Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1

к Положению о предоставлении субсидий

субъектам малого и среднего

предпринимательства города Челябинска

                                                                    Форма

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

     1. Субъект малого и среднего предпринимательства (далее именуется  -

СМСП) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (полное наименование СМСП)

_________________________________________________________________________

                       (краткое наименование СМСП)

     ИНН / КПП __________________________________________________________

     расчетный счет _____________________________________________________

     наименование банка _________________________________________________

     корреспондентский счет _____________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     юридический адрес __________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     фактический адрес осуществления деятельности _______________________

     ____________________________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя ________________________________________________

     Ф.И.О. главного бухгалтера _________________________________________

     телефон (______)_______________________ факс (______)_______________

     электронная почта __________________________________________________

     осуществляющий деятельность с "___" _________ ______ г.

     в сфере ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать основной вид деятельности согласно выписке из ЕГРЮЛ, ЕГРИП)

     производящий _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование видов продукции (работ, услуг) в течение двух

_________________________________________________________________________

          предшествующих лет с указанием кодов видов продукции)

     просит предоставить субсидию на возмещение следующих затрат:

     /-\

     | |- по оплате процентов по кредитам кредитных организаций;

     \-/

     /-\

     | |- по оплате лизинговых платежей по договорам лизинга;

     \-/

     /-\

     | |- по участию в выставках, ярмарках;

     \-/

     /-\

     | |- продвижению сайта в поисковых системах сети Интернет.

     \-/

     2. Показатели хозяйственной деятельности СМСП:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам *
		2 предшествующих года		текущий год (ожидаемое)
		20__ год	20___ год
Объем реализации товаров (работ, услуг)	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата работников	рублей
Средняя численность работников	человек
Создание новых рабочих мест	единиц
Объем налоговых и страховых платежей	тыс. рублей
Режим налогообложения СМСП

     * - в  случае  предоставления  данных  за  неполный  год  указать  в

примечании период, за который представлены данные

     3. Достоверность представленных сведений гарантирую.

     4. Подтверждаю свое согласие с условиями и  порядком  организации  и

проведения Конкурса согласно настоящему Положению.

     5. В случае получения субсидии обязуюсь в срок до  15  апреля  года,

следующего   за   отчетным,   предоставить   информацию   о   показателях

хозяйственной  деятельности  организации  за  год,  в  котором   получена

субсидия, и подтверждающих документов, указанных в пункте  38  настоящего

Положения.

_______________________________  ___________  ___________________________

 (должность руководителя СМСП)    (подпись)   (Ф.И.О. руководителя СМСП)

"___" ____________ 20__ г.

М.П.