Приложение. Заявление

Приложение
к административному регламенту
оказания муниципальной услуги
по предоставлению работникам
бюджетной сферы социальных
выплат на приобретение или
строительство жилья

                                                                    Форма

                                    Главе администрации _________________

                                    района в городе Челябинске

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    проживающего ________________________

                                    _____________________________________

                                    (индекс, город, улица, дом, квартира)

                                    контактный телефон __________________

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт: серия _______ N ____________, выданный ________________________,

"____" ___________ года,  изъявляю  желание  на  участие  в  подпрограмме

"Предоставление  работникам  бюджетной   сферы   социальных   выплат   на

приобретение или строительство  жилья"  городской  целевой  программы  по

реализации  национального  проекта  "Доступное  и  комфортное   жилье   -

гражданам России" в городе Челябинске на 2011-2013 годы.

     Сообщаю, что с  условиями  участия  в  подпрограмме  "Предоставление

работникам  бюджетной  сферы  социальных  выплат  на   приобретение   или

строительство жилья"  ознакомлен(а),  условиями  участия  в  подпрограмме

соответствую и обязуюсь их выполнять.

     Сообщаю, что являюсь работником бюджетного учреждения ______________

___________________________________ в должности ________________________.

 (название бюджетного учреждения)

     Имею непрерывный стаж работы в бюджетном учреждении  не  менее  трех

лет, общий стаж работы в бюджетном  учреждении  составляет  (полных  лет)

_______________________________.

     Сообщаю, что я и члены моей семьи в собственности жилой площади ____

_________________________________________________________________________

(не имеем, или имеем с указанием Ф.И.О  собственника,  вида  собственности,

адреса и размера жилого помещения)

________________________________________________________________________,

обеспечены общей площадью жилого помещения на одного  члена  семьи  менее

учетной нормы, в размере ________________ кв.м.

     Состав семьи:

N п/п	Ф.И.О члена семьи заявителя	Год рождения	Степень родства	Паспортные данные
				серия, номер	кем, когда выдан
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  получение  социальной  выплаты   на

приобретение или строительство жилья в 20____ году в рамках  подпрограммы

"Предоставление  работникам  бюджетной   сферы   социальных   выплат   на

приобретение или строительство жилья".

     Даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель ____________ ________________________ "___" ___________ 20__ г.

            (подпись)   (расшифровка подписи)

Члены семьи заявителя:

                 _________ ____________________ "___" ___________ 20__ г.

                 (подпись) (расшифровка подписи)

                 _________ ____________________ "___" ___________20 __ г.

                 (подпись) (расшифровка подписи)

                 _________ ____________________ "___" __________ 20 __ г.