Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
оказания муниципальной услуги по
предоставлению информации о
состоянии учета гражданина
в очереди на получение жилого
помещения по договору социального найма,
на предоставление социальной
выплаты в рамках городских программ

                                                                    Форма

                                               Главе администрации

                                               ___________________ района

                                               города Челябинска

                                               Ф.И.О.

                                               от Ф.И.О., проживающего по

                                               адресу____________________

                                               телефон___________________

                                Заявление

     Прошу выдать справку о состоянии учета в очереди на получение жилого

помещения по договору социального найма.

     При  рассмотрении  заявления  о  предоставлении  информации  я   даю

согласие  на  обработку  (включая   сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), использование) принадлежащих

мне  персональных  данных  в  соответствии  с  федеральным   законом   от

08.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  и  проверку  представленных

мной сведений.

     Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений уведомлен.

                                            Подпись заявителя ___________

                                                              Дата