Приложение 6. Заявление

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам
служебных жилых помещений"

                                                                    Форма

                                               Главе Администрации города

                                               Челябинска _______________

от _____________________________________________________________________,

проживающего по адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, __________ серия _________ номер ____,

кем и когда выдан документ _____________________________________________,

контактный телефон: ____________________________________________________.

                                Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о внесении изменений в правовой  акт  о

предоставлении мне и членам моей  семьи  служебного  жилого  помещения  в

связи с изменением состава семьи.

     Указываются реквизиты (вид правового  акта,  наименование  правового

акта,  дата,  номер)  правового  акта,  в   который   необходимо   внести

изменения________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В  настоящее  время  моя  семья  состоит  из   _____________________

человек, из них:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество члена семьи, родственные отношения, с какого

                     времени проживают с заявителем)

в связи с чем прошу включить в правовой акт о  предоставлении  служебного

жилого помещения _______________________________________________________.

              (фамилия, имя, отчество члена семьи, родственные отношения)

     Я, _______________________________________, и все дееспособные члены

моей  семьи  при  рассмотрении  настоящего  заявления  даем  согласие  на

обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование)  принадлежащих  нам  персональных

данных в соответствии с Федеральным законом  от  08.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и проверку представленных нами сведений.

     Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших  основанием  для  принятия  решения  о

предоставлении служебного жилого помещения, уведомлены.

     С условиями предоставления и пользования служебным жилым  помещением

ознакомлены и согласны.

     В случае улучшения своих жилищных условий  и  членов  моей  семьи  в

соответствии с действующим законодательством, либо  прекращения  трудовых

отношений                                                               с

______________________________________________________________,

обязуюсь(-емся)  освободить  занимаемое  муниципальное  служебное   жилое

помещение в добровольном порядке в течение 3 дней.

     При  изменении  сведений,  содержащихся   в   представленных   ранее

документах, обязуемся в  десятидневный  срок  уведомлять  об  этом  орган

местного самоуправления.

     Приложение: 

     1. Копия паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

члена семьи заявителя (указать наименование и реквизиты) ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Копии свидетельств о рождении детей и свидетельства о  заключении

(расторжении) брака (указать наименование, реквизиты) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Справка с места  жительства  (регистрации  по  месту  жительства)

члена семьи заявителя на ___________________ л.

     4. Копия(и) поквартирной карточки  на  жилое  помещение,  в  котором

зарегистрирован   по   месту   жительства   член   семьи   заявителя   на

___________________ л.

     5. Копия(и) финансового лицевого счета на жилое помещение  по  месту

жительства члена семьи заявителя на ___________________ л.

     6. Копия(и) домовой книги или выписка из домовой  книги,  если  член

семьи заявителя зарегистрирован по  месту  жительства  в  жилом  доме  на

___________________ л.

     7. Копия(и) правоустанавливающих документов на  жилое  помещение,  в

котором член семьи заявителя зарегистрирован по месту жительства  (ордер,

договор социального найма, договор купли-продажи,  договор  безвозмездной

передачи жилого помещения в собственность граждан, решение  суда  и  др.)

(указать наименование и реквизиты) ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     8.  Справка  органа  технической  инвентаризации  на   члена   семьи

заявителя о правах на имеющиеся у него объекты недвижимого  имущества  на

____________________л.

     9. Справка органа государственной  регистрации  прав  на  недвижимое

имущество и сделок с ним на члена семьи заявителя о правах на имеющиеся у

него объекты недвижимого имущества на ___________________л.

     Заявление  подписывается  заявителем  за  себя  лично  и  за   своих

малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами  семьи

заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при  наличии  согласия  их  законных

представителей и совершеннолетними членами  семьи  заявителя"*".  Подписи

указанных лиц ставятся с расшифровкой.

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г.

--------------------------------

"*" в случае если заявитель не  может  лично  присутствовать  при  подаче

заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению