Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам
служебных жилых помещений"

                                                                    Форма

                                               Главе Администрации города

                                               Челябинска _______________

от _____________________________________________________________________,

проживающего по адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, __________ серия ________ номер _____,

кем и когда выдан документ _____________________________________________,

контактный телефон: ____________________________________________________.

                                Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о внесении изменений в правовой  акт  о

предоставлении мне и членам моей  семьи  служебного  жилого  помещения  в

связи с изменением места работы (службы).

     Указываются реквизиты (вид правового  акта,  наименование  правового

акта,  дата,  номер)  правового  акта,  в   который   необходимо   внести

изменения__________________

________________________________________________________________________.

     В      настоящее       время       я       являюсь       сотрудником

________________________________.     Моя      семья      состоит      из

_____________________ человек, из них:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество члена семьи, родственные отношения, с какого

                     времени проживают с заявителем).

     Я, _______________________________________, и все дееспособные члены

моей  семьи  при  рассмотрении  настоящего  заявления  даем  согласие  на

обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование)  принадлежащих  нам  персональных

данных в соответствии с Федеральным законом  от  08.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и проверку представленных нами сведений.

     Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших  основанием  для  принятия  решения  о

предоставлении служебного жилого помещения, уведомлены.

     С основными условиями предоставления и пользования  служебным  жилым

помещением ознакомлены и согласны.

     В случае улучшения своих жилищных условий  и  членов  моей  семьи  в

соответствии с действующим законодательством, либо  прекращения  трудовых

отношений                                                               с

______________________________________________________________,  обязуюсь

освободить  занимаемое  муниципальное   служебное   жилое   помещение   в

добровольном порядке в течение 3 дней.

     При  изменении  сведений,  содержащихся   в   представленных   ранее

документах, обязуемся в  десятидневный  срок  уведомлять  об  этом  орган

местного самоуправления.

     Приложение: 

     1. Копии паспортов  или  иных  документов,  удостоверяющих  личности

заявителя и членов его семьи (указать наименование и реквизиты) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Копии свидетельств о рождении детей и свидетельства о  заключении

(расторжении) брака (указать наименование, реквизиты) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Справка с места  жительства  (регистрации  по  месту  жительства)

заявителя и членов его семьи на ___________________ л.

     4. Копия(и) поквартирной карточки  на  жилое  помещение,  в  котором

зарегистрированы по месту жительства  заявитель  и  члены  его  семьи  на

___________________ л.

     5. Копия(и) финансового лицевого счета на жилое помещение  по  месту

жительства на ___________________ л.

     6. Копия(и)  домовой  книги  или  выписка  из  домовой  книги,  если

заявитель и (или) члены его семьи зарегистрированы по месту жительства  в

жилом доме на ___________________ л.

     7. Копия(и) правоустанавливающих документов на  жилое  помещение,  в

котором заявитель и члены его семьи зарегистрированы по месту  жительства

(ордер,  договор  социального  найма,  договор   купли-продажи,   договор

безвозмездной передачи жилого помещения в собственность граждан,  решение

суда и др.) (указать наименование и реквизиты) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     8. Копия трудовой книжки  заявителя,  заверенная  в  соответствии  с

действующим законодательством на _________________ л.

     9. Копия трудового договора заявителя, заверенная в  соответствии  с

действующим законодательством на _________________ л.

     10. Ходатайство руководителя организации (предприятия,  учреждения),

трудовая деятельность в которой  предполагает  предоставление  служебного

жилого помещения, на имя Главы Администрации города на  _________________

л.

     11.  Ходатайство  руководителя  Управления  (Комитета),  курирующего

направление  деятельности   ходатайствующей   организации   (предприятия,

учреждения), на имя Главы Администрации города на _________________ л.

     12. Справки из органа технической инвентаризации на заявителя  и  на

каждого члена семьи о  наличии  (отсутствии)  жилых  помещений  на  праве

собственности на ____________________л.

     13. Справки органа государственной регистрации  прав  на  недвижимое

имущество и сделок с ним на заявителя и на каждого члена семьи о  наличии

(отсутствии)    жилых    помещений    на    праве    собственности     на

___________________л.

     Заявление  подписывается  заявителем  за  себя  лично  и  за   своих

малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами  семьи

заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при  наличии  согласия  их  законных

представителей и совершеннолетними членами  семьи  заявителя"*".  Подписи

указанных лиц ставятся с расшифровкой.

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г.

--------------------------------

"*" в случае если заявитель или совершеннолетний член его семьи не  может

лично  присутствовать  при  подаче  заявления,   его   подпись   подлежит

нотариальному удостоверению