Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам
служебных жилых помещений"

                                                                    Форма

                                               Главе Администрации города

                                               Челябинска _______________

от _____________________________________________________________________,

проживающего по адресу:_________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, __________ серия _________ номер ____,

кем и когда выдан документ _____________________________________________,

контактный телефон: ____________________________________________________.

                                Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о внесении изменений в правовой акт ___

_________________________________________________________________________

 (указываются реквизиты правового акта - вид, наименование, дата, номер)

о предоставлении мне и членам моей семьи служебного  жилого  помещения  в

связи с изменением наименования организации, на период трудовых отношений

с  которой  мне  и  членам  моей  семьи  предоставлено  указанное   жилое

помещение, с ____________________________________________________________

на _____________________________________________________________________.

     Приложение: 

     1. Копия трудовой книжки  заявителя,  заверенная  в  соответствии  с

действующим законодательством, с записью о переименовании организации. на

___________________л.

     Заявление  подписывается  заявителем  за  себя  лично  и  за   своих

малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами  семьи

заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при  наличии  согласия  их  законных

представителей и совершеннолетними членами  семьи  заявителя"*".  Подписи

указанных лиц ставятся с расшифровкой.

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г.

--------------------------------

"*" в случае если заявитель или совершеннолетний член его семьи не  может

лично  присутствовать  при  подаче  заявления,   его   подпись   подлежит

нотариальному удостоверению