Приложение 3. Представление к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области в сфере агропромышленного комплекса

Приложение 3
к постановлению Законодательного Собрания
Челябинской области
от 29 сентября 2011 г. N 563

                              Представление

   к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области

                   в сфере агропромышленного комплекса

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество _____________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3.   Место   работы   (приложить    копию    первой    страницы    устава

сельскохозяйственной организации, крестьянского (фермерского) хозяйства)

_________________________________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил ________

_________________________________________________________________________

6. Специальность по диплому _____________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены _______________________

8.  Повышение  квалификации,  где,   когда   присвоена   квалификационная

категория _______________________________________________________________

9.   Государственные,    отраслевые    награды,    присвоенные    звания,

государственные и областные премии (дата награждения и присвоения) ______

_________________________________________________________________________

10. Участие в представительных органах __________________________________

11. Общий стаж работы лет. Стаж работы в отрасли лет ____________________

12. Домашний адрес (с индексом), телефон (домашний, рабочий), факс ______

_________________________________________________________________________

13. Серия и номер паспорта, когда и кем  выдан  (приложить  копию  первой

страницы паспорта) ______________________________________________________

14. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда ____________________

15. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

     Биографические  данные,  данные  о  трудовой   деятельности,   учебе

кандидата соответствуют документам, удостоверяющим  личность;  записям  в

трудовой книжке, документам об образовании.

Подпись руководителя учреждения _________________________________________

                                                      (инициалы, фамилия)

Место для печати                               "___" _________ 201 ___ г.