Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к постановлению администрации города
от 12 июля 2012 г. N 8993-П

ГАРАНТ:

См. текст формы в редакторе MS-Excel

                            Образец заявления

                                Главе г.Магнитогорска ___________________

                                от _____________________________________,

                                                      (Ф.И.О. заявителя)

                                проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                                 (адрес места жительства)

                                Тел. ____________________________________

                                Паспорт: серия:_______, номер____________

                                Выдан ___________________________________

                                Дата выдачи______________________________

                                Заявление

     Прошу Вас внести на обсуждение органа местного самоуправления вопрос

о принятии меня и членов моей семьи на  учет  в  качестве  нуждающихся  в

жилом помещении в целях бесплатного предоставления земельного  участка  в

собственность для индивидуального  жилищного  строительства  или  ведения

личного подсобного хозяйства с возведением жилого  дома  на  приусадебном

земельном участке на территории города Магнитогорска,  в  соответствии  с

законом Челябинской области от 28 апреля 2011 года N 121-ЗО "О бесплатном

предоставлении   земельных   участков   в   собственность   граждан   для

индивидуального жилищного строительства или  ведения  личного  подсобного

хозяйства с возведением жилого дома на приусадебном земельном участке  на

территории Челябинской области"

Семья состоит из ________ человек, из них:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество члена семьи, родственные отношения, с какого

                     времени проживают с заявителем)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, __________________________, и все дееспособные члены  моей  семьи

даем свое согласие на обработку, хранение  и  использование  персональных

данных,  а  так  же   на   проверку   органом   местного   самоуправления

предоставленных   к   заявлению   сведений.   При   изменении   сведений,

содержащихся   в   ранее   предоставленных   документах,   обязуемся    в

десятидневный срок уведомлять об этом орган местного самоуправления.

     Я, _________________________,  предупрежден  о  возможном  отказе  в

рассмотрении заявления либо  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной

услуги.

     Личная подпись всех совершеннолетних членов семьи с расшифровкой

     1. _________________________________________

     2. _________________________________________

     3. _________________________________________

     4. _________________________________________

     5. _________________________________________

     6. _________________________________________

     7. _________________________________________

     "____" ____________ 20___г.