Приложение 5 к Порядку. Справка об изъятии адреса здания, сооружения из Адресного реестра

Приложение N 5

к Порядку

                       Справка (примерный образец)                       

        об изъятии адреса здания, сооружения из Адресного реестра        

_________________________________________________________________________

г.Челябинск                                          "___"_________200 г.

Настоящая справка выдана ________________________________________________

о том, что в соответствии с актом N ____________ от _____________________

объект: ________________________________________________________________,

расположенный по адресу:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

разрушен (снесен, разделен на части), в связи с чем указанный адрес изъят

из Адресного реестра г.Челябинска

Дата изъятия: "__"________ 200_ г.

Регистрационный N _______________

Основание для изъятия:

_________________________________________________________________________

                          дата, номер документа

_________________________________________________________________________

Руководитель _____________________________ (Ф.И.О.)

М.П.