Приложение. Заявление

Приложение

к Положению о порядке установления

и прекращения публичных сервитутов

в отношении земельных участков,

находящихся на территории муниципального

образования "город Челябинск"

                                   В администрацию города Челябинска

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                   паспорт_______________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                   проживающий по адресу:________________

                                   ______________________________________

                                   телефон_______________________________

                                Заявление

     Прошу установить публичный  сервитут  на  земельный  участок  (часть

земельного  участка),  отображенный  на  кадастровом   паспорте   (плане)

публичного сервитута  с  кадастровым  номером,  ориентировочной  площадью

______ кв.м, расположенный (ого) по адресу:

_________________________________________________________________________

(указывается улица, N  дома  или  местоположение,  ориентир  расположения

земельного участка, на который устанавливается сервитут)

для _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается цель установления публичного сервитута)

сроком___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается дата начала  и  окончания  действия  сервитута  или  пишется

"постоянный")

                                                            Подпись, дата

От юридического лица (структурного  подразделения  Администрации  города)

заявление принимается на фирменном бланке, содержащем объем вышеуказанных

сведений.