Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Назначение и выплата
муниципального пособия неработающим
родителям (иным законным
представителям), воспитывающим
детей-инвалидов в неполных
малообеспеченных семьях"

                                                                    Форма

                        Начальнику Управления социальной защиты населения

                        _________________________________________________

                               (муниципальный район, городской округ)

                        от гр.___________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество без сокращений, а также

                         статус лица (мать, отец, другое лицо, являющееся

                             законным представителем несовершеннолетнего)

                        _________________________________________________

                      (сведения о документе, удостоверяющем личность (вид

                       документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                          документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

                        зарегистрированной (ого) по адресу:______________

                        _________________________________________________

                                  (почтовый индекс, наименование региона,

                                района, города, иного населенного пункта,

                                   улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                        место фактического проживания____________________

                        _________________________________________________

                                  (почтовый индекс, наименование региона,

                                района, города, иного населенного пункта,

                                  улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                        адрес электронной почты__________________________

                        контактный телефон_______________________________

                                Заявление

     Прошу назначить мне  муниципальное  пособие  неработающим  родителям

(иным законным представителям), воспитывающим детей-инвалидов в  неполных

малообеспеченных семьях, на ребенка (детей)______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О. ребенка-инвалида/детей-инвалидов, дату его рождения)

Способ получения муниципального пособия (указать один из способов):

1) через кассу УСЗН;

2) через отделение почтовой связи_______________________________________;

                                    (указать номер почтового отделения)

3) на лицевой счет в_____________________________________________________

(указать  сведения  о  реквизитах  счета  в   банковском   учреждении   -

наименование организации, в  которую  должно  быть  перечислено  пособие,

банковский   идентификационный   код   (БИК),   идентификационный   номер

налогоплательщика  (ИНН)  и  код  причины  постановки  на   учет   (КПП),

присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения

организации, номер счета заявителя, имеющего право на получение пособия)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

В составе семьи имею:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Указание родственной связи	Дата рождения члена семьи
1.
2.
3.
4.

     Для назначения муниципального пособия неработающим  родителям  (иным

законным  представителям),  воспитывающим  детей-инвалидов   в   неполных

малообеспеченных семьях, представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Паспорт законного представителя ребенка-инвалида
2.	Документ, удостоверяющий место жительства (пребывания) заявителя и ребенка, состав семьи
3.	Свидетельство о рождении ребенка
4.	Справка, выданная учреждением медико-социальной экспертизы, об инвалидности ребенка
5.	Документ, подтверждающий, что родитель (законный представитель), воспитывающий ребенка-инвалида, не работает
6.	Документ, подтверждающий статус неполной семьи
7.	Акт обследования материально-бытового положения семьи
8.	Иные документы

Среднедушевой доход семьи в месяц за период с "___"______________20____г.

по "___"__________20___г. составил___________________________руб.____коп.

                                    (указать сумму прописью)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Об  изменениях  в  составе  семьи,  доходах   и   появлении   других

обстоятельств, которые могут повлиять на выплату  муниципального  пособия

неработающим  родителям  (иным  законным  представителям),  воспитывающим

детей-инвалидов в неполных малообеспеченных семьях, обязуюсь  сообщить  в

Управление социальной защиты населения в течение 10 рабочих дней.

     Я  выражаю  согласие  на   обработку   своих   персональных   данных

Управлением социальной защиты населения в целях и объеме, необходимых для

назначения и выплаты муниципального пособия неработающим родителям  (иным

законным  представителям),  воспитывающим  детей-инвалидов   в   неполных

малообеспеченных семьях.

"___"______________20____г.                     _________________________

                                                   (подпись заявителя)

Рег.N___________от "___"______________20___г.

Специалист Управления

социальной защиты населения       ______________/_______________________/