Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Челябинской области

Приложение 1
к Закону Челябинской области
"О порядке отзыва Губернатора
Челябинской области"
от 29 ноября 2012 г. N 422-ЗО

                              Подписной лист

         в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования

                по отзыву Губернатора Челябинской области

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Челябинской области	Дата окончания срока сбора подписей избирателей в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Челябинской области

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения

голосования по отзыву Губернатора Челябинской области ___________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество Губернатора Челябинской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

 серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

  указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

     подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:___________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Челябинской

области N _______________________________________________________________