Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на соискание муниципального гранта - целевого финансирования социально значимых проектов некоммерческих организаций

Приложение 1
к Положению о муниципальных
грантах - целевом финансировании
социально значимых проектов социально
ориентированных некоммерческих
организаций

Форма

                                  В Администрацию города Челябинска

                                  пл. Революции, 2, каб. 522,

                                  г. Челябинск,    454113

                               Заявка

на участие в конкурсе на соискание муниципального гранта - целевого

               финансирования социально значимых проектов 

                      некоммерческих организаций

1. Титульный лист

1. Название организатора конкурса  ________________________________

___________________________________________________________________

2. Название организации-заявителя с указанием юридического  статуса

___________________________________________________________________

3. ИНН/КПП организации ____________________________________________

___________________________________________________________________

4. Название   проекта   (включая   подзаголовок,   расшифровывающий

название) _________________________________________________________

5. Контактная информация  _________________________________________

                 (почтовый (с индексом) адрес организации)

___________________________________________________________________

   (номера телефона, факса (с кодом населенного пункта))

___________________________________________________________________

           (адрес электронной почты, сайта (если есть))

6. Руководитель организации _______________________________________

          (Ф.И.О., должность руководителя организации)

___________________________________________________________________

                (городской (с кодом населенного пункта) и

                    мобильный (если есть) телефоны)

___________________________________________________________________

                 (адрес электронной почты (если есть))

7. Главный бухгалтер организации __________________________________

              (Ф.И.О. главного бухгалтера организации)

___________________________________________________________________

          (городской (с кодом населенного пункта) и мобильный

                        (если есть) телефоны)

___________________________________________________________________

                 (адрес электронной почты (если есть))

8. Руководитель (координатор) проекта _____________________________

      (Ф.И.О., должность руководителя (координатора) проекта)

___________________________________________________________________

       (городской (с кодом населенного пункта) и мобильный

                     (если есть) телефоны)

___________________________________________________________________

             (адрес электронной почты (если есть))

9. География проекта  _____________________________________________

10. Срок выполнения проекта (продолжительность, начало и окончание)

___________________________________________________________________

11. Запрашиваемая сумма, полная стоимость проекта, имеющаяся  сумма

___________________________________________________________________

                        (цифрами и прописью)

12. Дата заполнения заявки на конкурс _____________________________

Руководитель организации ___________________________   ____________

                                (подпись)  (расшифровка подписи)

М. П.

Дата _________________

2. Информация об организации

1. Полное название организации _____________________________________

             (согласно свидетельству о регистрации)

____________________________________________________________________

2. Сокращенное название организации ________________________________

3. Дата создания организации _______________________________________

                                     (число, месяц, год)

4. Организационно-правовая форма ___________________________________

                    (согласно свидетельству о регистрации)

____________________________________________________________________

5. Учредители: _____________________________________________________

                 (физические лица (указать количество))

____________________________________________________________________

                     (юридические лица (перечислить))

6. Вышестоящая организация _________________________________________

                                                (если имеется)

7. Наличие структурных подразделений _______________________________

____________________________________________________________________

             (если имеются, указать их общее количество,

                       месторасположение каждого)

8.  Наличие структур, в которых организация  является  учредителем/

соучредителем _____________________________________________________

___________________________________________________________________

                (если имеются, перечислить с указанием их

                       организационно-правовой формы)

9. Наличие структур, членом которых является организация __________

___________________________________________________________________

если имеются, перечислить с указанием их  организационно - правовой

формы

___________________________________________________________________

10. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации ___________

___________________________________________________________________

11. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации ___________

___________________________________________________________________

12. Почтовый адрес (с индексом) организации _______________________

___________________________________________________________________

13. Телефоны ______________________________________________________

                       (с кодом населенного пункта)

___________________________________________________________________

  (факс, электронная почта, веб-сайт организации (если есть))

14. Фамилия, имя, отчество и должность руководителя _______________

___________________________________________________________________

15. Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера организации ________

___________________________________________________________________

16. Реквизиты организации _________________________________________

___________________________________________________________________

   (ИНН, наименование учреждения банка, местонахождение банка)

___________________________________________________________________

   (ИНН организации, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК)

___________________________________________________________________

17. Имеющиеся кадровые, материально-технические   и  информационные

ресурсы ___________________________________________________________

___________________________________________________________________

(дать краткое описание с количественными показателями - помещение,

                оборудование и так далее)

___________________________________________________________________

              (указать уровень квалификации кадров)

3. Информация о деятельности организации

1. География деятельности организации _____________________________

___________________________________________________________________

2. Основные сферы деятельности организации ________________________

___________________________________________________________________

3. Основные объекты деятельности организации (не более 3-х) _______

___________________________________________________________________

4. Основные виды деятельности организации (не более 5-ти) _________

___________________________________________________________________

5. Количество членов организации __________________________________

___________________________________________________________________

           (если имеются, данные приводятся по состоянию на

                     последний отчетный период)

6. Количество сотрудников _________________________________________

___________________________________________________________________

   (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период)

7. Количество добровольцев организации ____________________________

___________________________________________________________________

     (если имеются; данные приводятся по состоянию на

                    последний отчетный период)

8.1. Доходы организации за предыдущий год _________________________

___________________________________________________________________

8.2. Источники доходов организации (отметьте долю в % каждого

источника) ________________________________________________________

                       (взносы учредителей, членов)

___________________________________________________________________

                (собственная хозяйственная деятельность)

___________________________________________________________________

  (спонсорские поступления от российских коммерческих организаций)

___________________________________________________________________

               (трансферты от других российских НКО)

___________________________________________________________________

           (финансирование из средств федерального бюджета)

___________________________________________________________________

    (финансирование из бюджетных источников субъектов Федерации)

___________________________________________________________________

                 (финансирование из бюджета города)

___________________________________________________________________

(гранты и тому подобное от международных и иностранных организаций)

___________________________________________________________________

                     (другое (указать, что именно))

8.3. Расходы организации за предыдущий год ________________________

___________________________________________________________________

          (отметьте долю в % каждого вида расходов)

___________________________________________________________________

          (оплата труда (штатные и внештатные сотрудники,

                        специалисты, эксперты))

___________________________________________________________________

               (аренда офиса, коммунальные платежи)

___________________________________________________________________

                        (оплата услуг связи)

___________________________________________________________________

              (транспортные расходы, командировки)

___________________________________________________________________

           (приобретение оборудования и комплектующих)

___________________________________________________________________

                       (проведение мероприятий)

___________________________________________________________________

                (налоги, взносы, обязательные платежи)

___________________________________________________________________

                    (другое (указать, что именно))

9.  Количество лиц и организаций, которым   постоянно   оказывались

услуги за последний год ___________________________________________

___________________________________________________________________

              (физические лица если таковые имеются)

___________________________________________________________________

                       (юридические лица)

10. Основные реализованные программы и проекты за последние 2  года

___________________________________________________________________

  (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия

проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов)

4. Описание проекта

1. Название проекта с указанием его краткого содержания  (не  более

 1-2 предложений) _________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Аннотация проекта (не более 1 страницы) ________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3.  Актуальность темы и постановка проблемы, обоснование социальной

значимости проекта (не более 1 страницы) __________________________

___________________________________________________________________

4. Основные цель и задачи проекта _________________________________

___________________________________________________________________

5.  Целевые группы (кто прямой потребитель результатов и  косвенный

объект влияния) ___________________________________________________

___________________________________________________________________

6.  Механизм достижения поставленной   цели  -  описание   способов

решения задач  (не более 4-5 страниц) _____________________________

___________________________________________________________________

7. Рабочий план реализации проекта (основные    этапы  по  месяцам,

кварталам) ________________________________________________________

8. Конкретные ожидаемые результаты и их оценка ____________________

___________________________________________________________________

9. Возможные варианты продолжения проекта _________________________

___________________________________________________________________

10. Описание того, что уже сделано в рамках проекта  ( не более   2

страниц) __________________________________________________________

11. Требуемая помощь со стороны органов местного самоуправления ___

___________________________________________________________________

12. Информация об участниках проекта ______________________________

___________________________________________________________________

(организация, участвующая в реализации проекта Ф.И.О. руководителя)

___________________________________________________________________

организация, участвующая в реализации проекта Ф.И.О. руководителя

13.  Информация об организациях,    участвующих  в   финансировании

проекта (если таковые есть), с указанием их доли __________________

___________________________________________________________________

14.  Источники финансирования продолжения проекта  после  окончания

средств гранта (если планируется) _________________________________

15.  Детализированная смета проекта (заверенная печатью организации,

подписями    руководителя   организации   и   главного   бухгалтера

организации).

Разрабатывается организацией с учетом особенностей проекта.