Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации города
от 10 декабря 2012 г. N 264-п

                                                                    Форма

                                Начальнику Управления социальной защиты

                                населения________________________________

                                (муниципальный район, городской округ)

                                от гр.___________________________________

                                (фамилия, имя, отчество без сокращений,

                                а также статус лица (мать, отец, другое

                                лицо, являющееся законным представителем

                                несовершеннолетнего)

                                _________________________________________

                                (сведения о документе, удостоверяющем

                                личность (вид документа, удостоверяющего

                                личность, серия и номер документа, кем

                                выдан документ, дата его выдачи)

                                зарегистрированной (ого) по адресу:______

                                _________________________________________

                                (почтовый индекс, наименование региона,

                                района, города, иного населенного пункта,

                                улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                                место фактического проживания____________

                                _________________________________________

                                (почтовый индекс, наименование региона,

                                района, города, иного населенного пункта,

                                улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                                адрес электронной почты__________________

                                контактный телефон_______________________

                                Заявление

     Прошу назначить мне  муниципальное  пособие  неработающим  родителям

(иным законным представителям), воспитывающим детей-инвалидов в  неполных

малообеспеченных семьях, на ребенка______________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать Ф.И.О. ребенка-инвалида, дату его рождения)

Способ получения муниципального пособия (указать один из способов):

     1) через кассу УСЗН;

     2) через отделение почтовой связи__________________________________;

                                     (указать номер почтового отделения)

     3) на лицевой счет в________________________________________________

      (указать сведения о реквизитах счета в банковском учреждении -

   наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие,

     банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер

     налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП),

присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения

 организации, номер счета заявителя, имеющего право на получение пособия)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В составе семьи имею:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Указание родственной связи	Дата рождения члена семьи
1.
2.
3.
4.

     Для назначения муниципального пособия неработающим  родителям  (иным

законным  представителям),  воспитывающим  детей-инвалидов   в   неполных

малообеспеченных семьях, представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Документ, удостоверяющий личность заявителя
2.	Документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (при обращении представителя)
3.	Документ, удостоверяющий место жительства (пребывания) заявителя и ребенка
4.	Свидетельство о рождении ребенка
5.	Акт органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) над ребенком (детьми) (в случае воспитания ребенка-инвалида опекуном/попечителем)
6.	Справка установленного образца, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающая наличие инвалидности у ребенка
7.	Документ, подтверждающий, что родитель (иной законный представитель), воспитывающий ребенка-инвалида, не работает
8.	Документы, подтверждающие факт нахождения ребенка в неполной семье
9.	Документы, содержащие сведения о доходах родителя (иного законного представителя) ребенка-инвалида и несовершеннолетних, проживающих в семье заявителя, за последние 3 месяца, предшествующие обращению
10.	Акт обследования материально-бытового положения семьи

     Среднедушевой доход семьи в месяц за период с "___"__________20___г.

по "___"__________20___г. составил__________________________руб._____коп.

                                   (указать сумму прописью)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Об  изменениях  в  составе  семьи,  доходах   и   появлении   других

обстоятельств, которые могут повлиять на выплату  муниципального  пособия

неработающим  родителям  (иным  законным  представителям),  воспитывающим

детей-инвалидов в неполных малообеспеченных семьях, обязуюсь  сообщить  в

Управление социальной защиты населения в течение 10 рабочих дней.

     Я  выражаю  согласие  на   обработку   своих   персональных   данных

Управлением социальной защиты населения в целях и объеме, необходимых для

назначения и выплаты муниципального пособия неработающим родителям  (иным

законным  представителям),  воспитывающим  детей-инвалидов   в   неполных

малообеспеченных семьях.

"___"_______________20____г.                        _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Рег. N___________ от "___"______________20___г.

Специалист Управления

социальной защиты населения        ______________/______________________/