Приложение 2. Заявление о разрешении на определенные виды работ

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
строительство, реконструкцию
объектов капитального строительства"

(с изменениями от 29 июня 2015 г., 28 июня 2016 г.)

                     Администрация города Челябинска

  Заместителю Главы города по вопросам градостроительства

"_____"_______________ 20____г.

     Застройщик__________________________________________________________

                  наименование юридического лица, физического лица,

_________________________________________________________________________

      планирующего осуществлять строительство или реконструкцию, ИНН,

_________________________________________________________________________

          юридический и почтовый адрес, Ф.И.О. руководителя, телефон,

_____________________________________________________банковские реквизиты

          (наименование банка, р/с, к/с)

                                Заявление

Прошу выдать разрешение на следующие виды работ:

1	Строительство объекта капитального строительства 2
	Реконструкцию объекта капитального строительства 2
	Работы по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающие конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта 2
	Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта) 2
	Реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта) 2
2	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией 3
	Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации и инженерных изысканий, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы
	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и инженерных изысканий, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы 4
3	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства 5
	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства 5
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства 6
3.1	Сведения о градостроительном плане земельного участка 7
3.2	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории (в отношении линейных объектов) 8
3.3	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции, проведению работ сохранения объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта 9
4	Краткие проектные характеристики для строительства, реконструкции объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта 10:
	Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, в соответствии с проектной документацией 11:
	Общая площадь (кв. м):					Площадь участка (кв. м):
	Объем (куб. м):					в том числе подземной части (куб. м):
	Количество этажей (шт.):					Высота (м):
	Количество подземных этажей (шт.):					Вместимость (чел.):
	Площадь застройки (кв. м):					Иные показатели 12:
	Количество квартир (шт. всего), в т.ч.:			Общая площадь (с балконами, лоджиями с понижающим коэффициентом/ без балконов, лоджий) кв. м:
	1-комнатные	шт./кв. м без балконов
	2-комнатные	шт./кв. м без балконов
	3-комнатные	шт./кв. м без балконов
	4-комнатные	шт./кв. м без балконов
	более чем 4-комнатные	шт./кв. м без балконов
5	Адрес (местоположение) объекта 13:
6	Краткие проектные характеристики линейного объекта 14:
	Категория: (класс)
	Протяженность:
	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
	Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
	Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
	Иные показатели 15:

     Дата начала строительства___________________________________________

                                              (планируемая)

     Дата окончания строительства________________________________________

                                               (планируемая)

     Срок строительства по календарному плану____________________________

      (нормативный срок продолжительности стр-ва, определенный в разделе

                     "Проект организации строительства")

Источник финансирования:_________________________________________________

     Дополнительно информирую:

     работы будут  производиться  подрядным  /хозяйственным/  способом  в

соответствии с договором от "_____" _______20___ г. N _________

_________________________________________________________________________

__________________________________________

            (наименование организации, ИНН, почтовый адрес, Ф.И.О.

                         руководителя, номер  телефона)

_________________________________________________________________________

     право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "_____" ______________ 20 _____ г. N _________________________________

     производителем работ приказом от "____" _________ 20____ г. N_______

назначен_________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

     функции  заказчика  (застройщика)  в  соответствии  с  договором  от

"_____"__________20_____г. N________ будет осуществлять__________________

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, ИНН, почтовый адрес, Ф.И.О.

                  руководителя, номер телефона)

     право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено_________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "_____" ________________ 20_____ г. N ________________________________

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении  сведениями,  сообщать  в  Главное  управление  архитектуры   и

градостроительства Администрации города Челябинска.

     Застройщик (распорядитель кредитов)_________________________________

_________________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

"_____" ________________ 20 ____ г.

                                         М.П.

                                           ______________________________

                                                    (подпись)

     1. Указываются:

     - фамилия, имя, отчество (если имеется) гражданина  для  физического

лица;

     - полное наименование  организации  в  соответствии  со  статьей  54

Гражданского кодекса Российской Федерации для юридического лица.

     2. Указывается  один   из    перечисленных    видов    строительства

(реконструкции), на который оформляется разрешение на строительство.

     3. Указывается наименование  объекта  капитального  строительства  в

соответствии  с  утвержденной  застройщиком  или   заказчиком   проектной

документацией.

     4.В случае выдачи разрешений на строительство для объектов в области

использования атомной энергии  указываются  также  данные  (номер,  дата)

лицензии на право ведения работ в области использования атомной  энергии,

включающие право сооружения объекта использования атомной энергии.

     5. Заполнение не  является  обязательным  при  выдаче  разрешения на

строительство (реконструкцию) линейного объекта.

     6. В случае  выполнения  работ  по  сохранению  объекта  культурного

наследия,   при   которых   затрагиваются   конструктивные    и    другие

характеристики надежности  и  безопасности  такого  объекта,  указывается

кадастровый  номер  учтенного  в  государственном  кадастре  недвижимости

объекта культурного наследия.

     7. Указывается дата  выдачи  градостроительного   плана   земельного

участка, его номер и орган, выдавший  градостроительный  план  земельного

участка (не заполняется в отношении  линейных  объектов,  кроме  случаев,

предусмотренных законодательством Российской Федерации).

     8. Заполняется  в  отношении  линейных   объектов,   кроме  случаев,

предусмотренных законодательством Российской Федерации. Указываются  дата

и номер решения об утверждении проекта  планировки  и  проекта  межевания

территории (в соответствии со сведениями, содержащимися в  информационных

системах обеспечения градостроительной деятельности)  и  лицо,  принявшее

такое решение (уполномоченный федеральный  орган  исполнительной  власти,

или  высший  исполнительный   орган   государственной   власти   субъекта

Российской Федерации, или глава местной администрации).

     9. Указывается кем,   когда   разработана   проектная   документация

(реквизиты документа, наименование проектной организации).

     10.В отношении линейных объектов допускается заполнение не всех граф

раздела.

     11. Заполняется в случае выдачи разрешения на строительство сложного

объекта  (объекта,  входящего  в  состав  имущественного   комплекса)   в

отношении каждого объекта капитального строительства.

     12. Указываются  дополнительные   характеристики,  необходимые   для

осуществления государственного кадастрового  учета  объекта  капитального

строительства,  в  том  числе  объекта  культурного  наследия,  если  при

проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются

конструктивные и другие характеристики надежности и  безопасности  такого

объекта.

     13. Указывается адрес  объекта  капитального  строительства,  а  при

наличии - адрес  объекта  капитального  строительства  в  соответствии  с

государственным адресным реестром с  указанием  реквизитов  документов  о

присвоении, об изменении адреса;  для  линейных  объектов  -  указывается

описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации

и муниципального образования.

     14. Заполняется только  в  отношении  линейного  объекта  с   учетом

показателей,  содержащихся  в  утвержденной  проектной  документации   на

основании положительного заключения  экспертизы  проектной  документации.

Допускается заполнение не всех граф раздела.

     15. Указываются  дополнительные   характеристики,   необходимые  для

осуществления государственного кадастрового  учета  объекта  капитального

строительства,  в  том  числе  объекта  культурного  наследия,  если  при

проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются

конструктивные и другие характеристики надежности и  безопасности  такого

объекта.