Приложение 5. Решение об отказе в возмещении расходов, связанных с приобретением современных лекарственных препаратов для лечения больных бронхиальной астмой

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления Управлением
социальной защиты населения
администрации города Трехгорного
муниципальной услуги "Возмещение
расходов, связанных с приобретением
современных лекарственных
препаратов для лечения больных
бронхиальной астмой"

 Управление социальной защиты населения администрации города Трехгорного

    Решение об отказе в возмещении расходов, связанных с приобретением

         современных лекарственных препаратов для лечения больных

                           бронхиальной астмой

                      N _________ от _________________

Гр. _____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(-ий) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (адрес заявителя)

обратилась(-лся) в ______________________________________________________

                     (наименование органа социальной защиты населения)

за ______________________________________________________________________

на ребенка*______________________________________________________________

                           (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

Заявление принято "___"_______________ ______ года

Зарегистрировано за N ________

После рассмотрения заявления о возмещении расходов

      вынесено решение об отказе в возмещении расходов, связанных с

  приобретением современных лекарственных препаратов для лечения больных

                    бронхиальной астмой, на основании

_________________________________________________________________________

                  (причина отказа в возмещении расходов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение  об  отказе  может  быть  обжаловано   в   администрацию   города

Трехгорного или в судебном порядке.

Начальник УСЗН                                            _______________

                                                              (подпись)

                                                   М.П.

Заявителю возвращены документы, представленные для возмещения расходов

N п/п	Наименование документов	Отметка о представлении подлинника или копии	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Документы заявителю направлены "___"__________________ года исх. N _______

                                              ___________________________

                                              (подпись должностного лица)

     * заполняется при обращении граждан, указанных в подпункте 1  пункта

5 настоящего Административного регламента