Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации города Трёхгорного Челябинской области от 27 декабря 2012 г. N 1432 "Об утверждении Административного регламента предоставления Управлением социальной защиты населения администрации города Трехгорного муниципальной услуги "Возмещение расходов, связанных с приобретением современных лекарственных препаратов для лечения больных бронхиальной астмой" (утратило силу)
- Приложение 1. Административный регламент предоставления Управлением социальной защиты населения администрации города Трехгорного муниципальной услуги "Возмещение расходов, связанных с приобретением современных лекарственных препаратов для лечения больных бронхиальной астмой"
- Приложение 1. Заявление
Приложение 1. Заявление
Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Управлением
социальной защиты населения
администрации города Трехгорного
муниципальной услуги "Возмещение
расходов, связанных с приобретением
современных лекарственных
препаратов для лечения больных
бронхиальной астмой"
Начальнику Управления социальной защиты
населения администрации города Трехгорного
____________________________________________
(фамилия, имя, отчества заявителя полностью)
____________________________________________
адрес регистрации по месту жительства:
г. Трехгорный,
ул. _______________________ д. ____ кв. ____
телефон ____________________________________
адрес электронной почты ____________________
паспорт ____________________________________
____________________________________________
____________________________________________
ИНН ________________________________________
СНИЛС ______________________________________
Заявление
Прошу возместить расходы, связанные с приобретением современных
лекарственных препаратов для лечения ребенка, больного бронхиальной
астмой, _______________________________________________, и перечислить их
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя ребенка, дата рождения)
_________________________________________________________________________
в ______________ N _______ на счет ______________________________________
(указать способ выплаты)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Даю согласие на обработку персональных данных, необходимых для
возмещения расходов, связанных с приобретением современных лекарственных
препаратов для лечения ребенка, больного бронхиальной астмой.
Дата обращения __________________ Подпись _____________________
_________________________________________________________________________
Документы принял ___________________________________________________
"___"______________ 20___ г. N __________
Принятые документы проверил ________________________________________
"___"______________ 20___ г.