Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Положению "О порядке
оказания единовременной
материальной (адресной,
социальной) помощи
больным сахарным диабетом
для приобретения средств,
самоконтроля", утвержденному
постановлением администрации
Снежинского городского округа
от 27 декабря 2012 г. N 1705

                                     Начальнику УСЗН г. Снежинска

                                     От _________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                                 (дата рождения)

                                     проживающего: г. Снежинск, ул. _____

                                     ____________________________________

                                     дом. тел. __________________________

                                     паспорт ____________________________

                                       (серия, номер, когда и кем выдан)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  мне  единовременную   материальную   (адресную,

социальную) помощь  для приобретения  средств самоконтроля в соответствии

с Положением "О порядке оказания единовременной  материальной  (адресной,

социальной) помощи больным сахарным  диабетом  для  приобретения  средств

самоконтроля".

     Выплату прошу произвести через банк (указать реквизиты банка и номер

счета)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1. Документ, удостоверяющий личность

2. Справка, выданная врачом-эндокринологом

3. Копия документа, подтверждающего наличие счета в кредитном учреждении.

"____"___________________ 2013 г.                      __________________

                                                        (личная подпись)

Заявление гр. _________________________ принято "___"____________ 2013 г.

Специалист УСЗН ___________________________________ N ___________________

(фамилия,  имя,  отчество,  должность  и  личная   подпись   специалиста,

принявшего документы)

зарегистрировано в Управлении соцзащиты населения г. Снежинска