Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Управлением
социальной защиты населения
администрации города Трехгорного
муниципальной услуги "Предоставление
справки об установлении статуса
малообеспеченной семьи, подтверждающей
право на получение бесплатных
специальных продуктов детского питания
для детей первого года жизни из
малообеспеченных семей по рецептам
специалистов ФГБУЗ МСЧ N 72 ФМБА
России и структурного подразделения
Госпиталь (на 60 коек г. Трехгорный-1)
ФБУ "354 ОВКГ" Минобороны России"

                    Начальнику Управления социальной защиты населения

                    администрации города Трехгорного

                    _____________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                    _____________________________________________________

                    Адрес регистрации по месту жительства: г. Трехгорный,

                    ул. ______________________________ д. _____ кв. _____

                    телефон _____________________________________________

                    адрес электронной почты _____________________________

                    паспорт _____________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    ИНН _________________________________________________

                    СНИЛС _______________________________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить справку, подтверждающую, что моя семья  относится

к категории малообеспеченных для получения  рецептов  специалистов  ФГБУЗ

МСЧ N 72 ФМБА России и структурного подразделения Госпиталь (на  60  коек

г. Трехгорный-1)  ФБУ  "354  ОВКГ"  Минобороны   России,   на   бесплатные

специальные продукты детского питания.

     Среднедушевой доход семьи составляет ______________ руб. ____ копеек.

     Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________

     Дата рождения ребенка ______________________________________________

     С порядком предоставления меры социальной поддержки ознакомлен(а).

     Даю согласие  на  обработку  персональных  данных,  необходимых  для

предоставления данной меры социальной поддержки.

     "___"______________ 20___ года                      ________________

                                                             (подпись)

_________________________________________________________________________

Заявление принял ________________ _________"___"_________ 20___ года N __

Личное дело проверил ____________ _________"___"________ 20___ года