Приложение 2. Справка о совокупном доходе семьи

Приложение N 2

к постановлению Главы города

от 8 сентября 2003 г. N 476-п

                              Справка N_____                             

    о совокупном доходе семьи (доходе одиноко проживающего гражданина)   

-------------------------------------------------------------------------

Совокупный доход семьи за период     |

                                     |

с_________200__г. по_________200__г. |  ________________________________

                                     |

                                     |  ____________________ руб.___коп.

                                     |  (сумма прописью)

-------------------------------------+-----------------------------------

Среднедушевой доход семьи            |

(одиноко проживающего гражданина)    |  ________________________________

за указанный период                  |

                                     |

                                     |  ____________________ руб.___коп.

                                     |    (сумма прописью)

-------------------------------------------------------------------------

Расчет произвел _________________________    _________ "___"______200_ г.

                (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

Начальник отдела

социальной защиты населения           _________________

                                          (подпись)

                    Заявление о величине дохода семьи

                    (одиноко проживающего гражданина)

   для получения материальной помощи, льгот и иных социальных гарантий

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

заявляю, что за период с __________200_г. по _____________200_г.

моя семья в составе ________ человек, в том числе:

- зарегистрированных по указанному адресу:

-------------------------------------------------------------------------

 N |  Фамилия, имя, отчество члена семьи |Число, м-ц, год|Степень родства

 п |                                     |рождения члена |   (свойства)

   |                                     |     семьи     |

---+-------------------------------------+---------------+---------------

   |                                     |               |

---+-------------------------------------+---------------+---------------

   |                                     |               |

---+-------------------------------------+---------------+---------------

   |                                     |               |

---+-------------------------------------+---------------+---------------

   |                                     |               |

---+-------------------------------------+---------------+---------------

   |                                     |               |

---+-------------------------------------+---------------+---------------

   |                                     |               |

---+-------------------------------------+---------------+---------------

   |                                     |               |

---+-------------------------------------+---------------+---------------

   |                                     |               |

-------------------------------------------------------------------------

- совместно  проживающих  членов  семьи,  зарегистрированных  по  другому

адресу:

-------------------------------------------------------------------------

NN | Фамилия, имя, отчество члена семьи, |Адрес по месту|Степень родства

п/п|зарегистрированного по другому адресу| регистрации  |   (свойства)

---+-------------------------------------+--------------+----------------

   |                                     |              |

---+-------------------------------------+--------------+----------------

   |                                     |              |

---+-------------------------------------+--------------+----------------

   |                                     |              |

-------------------------------------------------------------------------

Имеет совокупный доход:

-------------------------------------------------------------------------

     Вид полученного дохода       |Сумма дохода|Место получения|Примеча-

         членами семьи            |(руб., коп.)|    дохода     |  ние

----------------------------------+------------+---------------+---------

Доход с места работы (службы)     |            |               |

----------------------------------+------------+---------------+---------

Пенсия, компенсационные выплаты и |            |               |

ежемесячные доплаты к пенсии      |            |               |

----------------------------------+------------+---------------+---------

Пособия гражданам, имеющим детей  |            |               |

----------------------------------+------------+---------------+---------

Пособия, компенсационные выплаты, |            |               |

получаемые через органы социальной|            |               |

защиты                            |            |               |

----------------------------------+------------+---------------+---------

Стипендии и другие выплаты с места|            |               |

учебы                             |            |               |

----------------------------------+------------+---------------+---------

Пособие по безработице, а также   |            |               |

стипендии, получаемые безработными|            |               |

в период профессионального        |            |               |

обучения и переобучения           |            |               |

----------------------------------+------------+---------------+---------

Получаемые алименты               |            |               |

----------------------------------+------------+---------------+---------

Доход от предпринимательской      |            |               |

деятельности (с указанием ИНН)    |            |               |

----------------------------------+------------+---------------+---------

Доход от личного подсобного       |            |               |

хозяйства                         |            |               |

----------------------------------+------------+---------------+---------

Доходы, полученные из других      |            |               |

источников                        |            |               |

-------------------------------------------------------------------------

ВСЕГО____________________________________________________руб._______коп.

                        (сумма прописью)

Прошу исключить из общей суммы доходов семьи выплаченные алименты в сумме

___________________________руб.____ коп.,

проживаемые по __________________________________________________________

                           (основание для удержания алиментов)

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

                           Данные об имуществе

-------------------------------------------------------------------------

Вид имущества (квартира,|Собственник| Вид пользования  | Местонахождение

земельный участок, жилой| имущества |    имуществом    |имущества (адрес)

          дом)          |           |     (аренда,     |

                        |           |  безвозмездное)  |

------------------------+-----------+------------------+-----------------

                        |           |                  |

------------------------+-----------+------------------+-----------------

                        |           |                  |

-------------------------------------------------------------------------

                              Обязательство                              

даю согласие на проведение проверки указанных мною сведений,  подтверждаю

достоверность и полноту данных мною сведений, об изменениях, влияющих  на

размер совокупного дохода, состава семьи и др., обязуюсь сообщить  в  2-х

недельный срок

"__"____________200_г.           _______________

                                    (подпись)