Приложение 3 к Положению. Акт на снос зеленых насаждений

Приложение 3

к Положению

Акт
на снос зеленых насаждений

От_____________200_ г.                            город Магнитогорск

Мы, нижеподписавшиеся:

Заявитель ______________________________________________________________,

              наименование организации ИЛИ и о фамилия, данные паспорта

Председатель комиссии __________________________________________________,

                                    Должность, и.о фамилия

Заместитель председателя комиссии ______________________________________,

                                         Должность, и.о, фамилия

Член комиссии __________________________________________________________,

                               Должность, и.о. фамилия

Член комиссии __________________________________________________________,

                               Должность, и.о. фамилия

Член комиссии __________________________________________________________,

                               Должность, и.о. фамилия

Член комиссии __________________________________________________________,

                               Должность, и.о. фамилия

Член комиссии __________________________________________________________,

                               Должность, и.о. фамилия

Член комиссии __________________________________________________________,

                               Должность, и.о. фамилия

Член комиссии __________________________________________________________,

                               Должность, и.о фамилия

Член комиссии __________________________________________________________,

                               Должность, и.о. фамилия

Произвели обследование зеленых насаждений по адресу _____________________

Сносу или пересадке подлежат:____________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

 N | Наименование зеленых |    Диаметр,   |   Количество, в том числе:

п/п|      насаждений      |   сантиметры  |------------------------------

   |                      |               |   к сносу    | к пересадке

---+----------------------+---------------+--------------+---------------

   |                      |               |              |

---+----------------------+---------------+--------------+---------------

   |                      |               |              |

-------------------------------------------------------------------------

Срок сноса или пересадки: _____________________________________.

Примечание:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:   ___________________       _____________________________

              подпись   дата                  и.о.фамилия

           ___________________       _____________________________

              подпись   дата                  и.о фамилия

           ___________________       _____________________________

              подпись   дата                  и.о фамилия

           ___________________       _____________________________

              подпись   дата                  и.о фамилия

           ___________________       _____________________________

              подпись   дата                  и.о фамилия

           ___________________       _____________________________

              подпись   дата                  и.о фамилия