Приложение 4. Справка о периодах муниципальной службы (работы), учитываемых при исчислении стажа муниципальной службы

Приложение N 4

к Положению

                                 Справка                                 

     О  периодах  службы  (работы),  учитываемых  при  исчислении   стажа

муниципальной службы ____________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

замещавшего муниципальную должность муниципальной службы ________________

_________________________________________________________________________

дающего право на пенсию за выслугу лет:

-------------------------------------------------------------------------

 N |   N записи в  |      Дата     |   Наименование  |Стаж муниципальной

п/п|трудовой книжке|               |   организации   |службы, принимаемый

   |               |               |                 |  для исчисления

   |               |               |                 | размера пенсии за

   |               |               |                 |    выслугу лет

   |               |---------------|                 |-------------------

   |               |год|месяц|число|                 |лет |месяцев| дней

---+---------------+---+-----+-----+-----------------+----+-------+------

   |               |   |     |     |                 |    |       |

---+---------------+---+-----+-----+-----------------+----+-------+------

   |               |   |     |     |           /     |    |       |

   |               |   |     |     |         /       |    |       |

   |               |   |     |     |       /         |    |       |

   |               |   |     |     |     /           |    |       |

   |               |   |     |     |   /             |    |       |

   |               |   |     |     | /      Всего    |    |       |

-------------------------------------------------------------------------

     Основание:  решение  (протокол)   комиссии   по   исчислению   стажа

муниципальной службы от _____________________ N _________________________

Председатель комиссии

по исчислению стажа         _____________       _________________________

муниципальной службы           подпись            Фамилия, Имя, Отчество

                                                             Место

                               _____________              для печати