Приложение 1 к Положению. Анкета выявленного ребенка, не посещающего образовательное учреждение

Приложение N 1

к Положению

                                 Анкета                                  

     выявленного ребенка, не посещающего образовательное учреждение      

                         Регистрационный N ______

                                 Часть 1

_________________________________________________________________________

             (служба, организация, орган, выявившие ребенка)

Дата регистрации (заполнения) _______________________ (год, число, месяц)

Сведения о ребенке (на дату заполнения) _________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Пол ___________. Дата рождения (год, месяц, число) ______________________

Свидетельство о рождении: N _______________ серия _______________________

дата выдачи _____________________________.

     Статус ребенка _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место рождения _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (область, населенный пункт)

     Местонахождение на момент выявления ________________________________

_________________________________________________________________________

     Состояние здоровья (на момент выявления) ___________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о родителях (на дату заполнения):

     Мать _______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения (год, месяц, число) __________________________________

     Местонахождение ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Отец _______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения (год, месяц, число) __________________________________

     Местонахождение ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись руководителя службы ____________________________________________

________________________________________________________________________

М.П.                 (фамилия, имя, отчество, должность)