Приложение 4. Представление к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области в социальной сфере

Приложение 4

к постановлению Законодательного

Собрания Челябинской области

от 28 февраля 2006 г. N 54

           Представление к награждению премией Законодательного

             Собрания Челябинской области в социальной сфере

1. Фамилия_______________________________________________________________

Имя______________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место работы (приложить копию первой страницы устава учреждения)______

_________________________________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил ________

_________________________________________________________________________

6. Специальность по диплому _____________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены _______________________

8. Повышение   квалификации,  где,   когда   присвоена   квалификационная

категория________________________________________________________________

9.   Государственные,    отраслевые    награды,    присвоенные    звания,

государственные  и  областные  премии  (когда  награждены  и   присвоены)

_________________________________________________________________________

10. Участие в представительных органах __________________________________

11. Общий стаж работы ______________ Стаж работы в отрасли ______________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

12. Домашний адрес (с индексом), телефон (дом., раб.), факс______________

13. Серия и номер паспорта, когда и кем  выдан  (приложить  копию  первой

страницы паспорта) ______________________________________________________

14. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда ____________________

15. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)______________________

Биографические данные, данные о трудовой  деятельности,  учебе  кандидата

соответствуют документам, удостоверяющим  личность,  записям  в  трудовой

книжке, документам об образовании.

Подпись руководителя учреждения _________________________________________

Место печати                                    "___"___________200___ г.