Приложение 3. Письменное согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Положению о премии
"Признание"

(с изменениями 15 декабря 2009 г., 28 сентября 2010 г.,

10 декабря 2013 г., 22 декабря 2015 г.)

                                                                    Форма

                     в оргкомитет премии "Признание"

                           Письменное согласие

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Даю  свое  согласие  на  обработку  и  использование персональных данных,

указанных  в  настоящем  письменном согласии, в порядке  и  на  условиях,

определенных Федеральным законом  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О

персональных данных", с целью оформления документов на  соискание  премии

"Признание".

1. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

2. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом) ___________________

_________________________________________________________________________

4. Номер контактного телефона ___________________________________________

5. Номер    страхового   свидетельства    государственного    пенсионного

страхования

_________________________________________________________________________

6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

     Настоящее   письменное   согласие    может   быть   отозвано   путем

предоставления в Администрацию  города  Челябинска  заявления  в  простой

письменной    форме    в    соответствии   с   требованием   действующего

законодательства Российской Федерации.

     Письменное согласие действует в течение 5 лет с даты его подписания.

Настоящим я подтверждаю достоверность и точность указанных  в  письменном

согласии сведений.

Подпись ___________/______________/      Дата "___" _____________ 20__ г.