Приложение 2. Заявка на соискание премии "Признание"

Приложение 2
к Положению о премии
"Признание"

(с изменениями 15 декабря 2009 г., 28 сентября 2010 г.,

10 декабря 2013 г., 22 декабря 2015 г.)

                                                                    Форма

                                Заявка

                    на соискание премии "Признание"

                    в номинации ___________________

                                (для физических лиц)

1. Фамилия_______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество _____________________________________________________________

4. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________________

5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил ________

6. Государственные,     отраслевые     награды,    присвоенные    звания,

государственные и областные премии (дата награждения или присвоения) ____

_________________________________________________________________________

7. Сфера деятельности ___________________________________________________

8. Участие в социально значимых проектах  и  программах,  реализуемых  на

территории города Челябинска ____________________________________________

9. Количество участников социально значимых проектов и программ _________

10. Участие в благотворительных программах, акциях, волонтерство ________

11. Адрес  регистрации  по  месту  жительства  (с  индексом),  контактный

телефон__________________________________________________________________

12. Серия и номер паспорта, когда и кем  выдан  (приложить  копию  первой

страницы паспорта) ______________________________________________________

13. Номер    страхового   свидетельства   государственного    пенсионного

страхования

_________________________________________________________________________

14. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

Подпись кандидата ________________

Подпись руководителя органа, выдвинувшего кандидата _____________________

Место для печати