Приложение 4. Представление к награждению премией работника культуры и искусства города Челябинска "Золотая лира"

Приложение 4

к решению Челябинской городской Думы

от 5 сентября 2006 г. N 14/21

                              Представление

  к награждению премией работника культуры и искусства города Челябинска

                              "Золотая лира"

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество _____________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место работы  (приложить  копию  первой  страницы  устава  учреждения)

_________________________________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Образование,   когда  и  какие  образовательные   учреждения   окончил

_________________________________________________________________________

6. Специальность по диплому _____________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены _______________________

8. Повышение   квалификации,  где,   когда   присвоена   квалификационная

категория _______________________________________________________________

9. Государственные,     отраслевые     награды,    присвоенные    звания,

государственные и областные премии (когда награждены и присвоены)

_________________________________________________________________________

10. Участие в представительных органах __________________________________

11. Общий стаж работы ____ Стаж работы в отрасли ________________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

12. Домашний адрес (с индексом), телефон (дом., раб.), факс _____________

13. Серия и номер паспорта, когда и кем  выдан  (приложить  копию  первой

страницы паспорта) ______________________________________________________

14. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда_____________________

15. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

     Биографические  данные,  данные  о  трудовой   деятельности,   учебе

кандидата соответствуют документам, удостоверяющим  личность,  записям  в

трудовой книжке, документам об образовании.

Подпись руководителя учреждения      ________________________

Место печати                "__"______________200__г.

Председатель городской Думы

С.Л. Комяков