Приложение 4 к Закону. Подписной лист

Приложение 4

к Закону Челябинской области

от 29 июня 2006 г. N 36-ЗО

                              Подписной лист

     Выборы депутатов____________________________________________________

       (наименование представительного органа муниципального образования)

                        "__" ________________ года

                           (дата голосования)

(Список кандидатов по единому избирательному округу заверен избирательной

   комиссией муниципального образования "__" ___________________ года)

                                         (дата заверения списка)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты ________________________________________________________________

       (наименование представительного органа муниципального образования)

от избирательного объединения __________________________________________,

                               (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся:

     1._________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

родившийся _____________________, работающий ___________________________,

              (дата рождения)

проживающий_____________________________________________________________.

     2._________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

родившийся _____________________, работающий ___________________________,

              (дата рождения)

проживающий_____________________________________________________________.

     3._________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

родившийся _____________________, работающий ___________________________,

              (дата рождения)

проживающий_____________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

_________________________________________________________________________

кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего

_________________________________________________________________________

                    сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения__________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись, и дата ее внесения)

     Примечания (в изготавливаемом подписном листе  текст  примечаний  не

указывается).

     В  случае  наличия