Приложение 3 к Положению. Анкета участника областного конкурса социальных достижений "Меняющие мир"

Приложение 3

к Положению об областном

конкурсе социальных

достижений "Меняющие мир"

                   Анкета участника областного конкурса

                   социальных достижений "Меняющие мир"

1. Полное наименование участника конкурса________________________________

2. Краткое наименование участника конкурса ______________________________

3. Организационно-правовая форма_________________________________________

4. Форма собственности___________________________________________________

5. Основные виды экономической деятельности (коды по ОКВЭД) _____________

6. Уровень предприятия (крупное предприятие, среднее предприятие, малое и

микропредприятие)

_________________________________________________________________________

7. Наименование должности руководителя __________________________________

8. Ф.И.О. руководителя __________________________________________________

9. Юридический адрес (с индексом)________________________________________

10. Фактический адрес (с индексом)_______________________________________

11. Телефон/факс (с кодом) ______________________________________________

12. Адрес электронной почты _____________________________________________

13. Социальные гарантии собственным работникам___________________________

14. Номинации, которые для Вас приоритетны:

   - поддержка здравоохранения

   - поддержка образования

   - поддержка культуры и  искусства,  участие  в  сохранении  объектов

культурного наследия

   - поддержка физической культуры, спорта и туризма

   - поддержка природоохранных и экологических программ

   - поддержка малообеспеченных слоев населения (инвалиды,  пенсионеры,

дети, оставшиеся без попечения родителей, многодетные семьи)

   - благотворительная деятельность по всем направлениям социальной сферы

   - "Доброе дело" (лучшие социальные акции)

     При выборе более  чeм  тpеx  номинаций  участник  подает  заявку  на

участие в конкурсе в номинации "Благотворительная  деятельность  по  всем

направлениям социальной сферы".

     15. Общий объем социальных инвестиций (объем средств, выделенных  на

социальные и благотворительные программы в заявленных номинациях отдельно

по каждой номинации) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16.    Среднесписочная    численность     работников     организации

(индивидуального предпринимателя) _______________________________________

     17. Выручка от реализации продукции (работ, услуг) _________________

     18.  Перечень  основных  социальных  и  благотворительных  программ,

мероприятий

Название акции или меропри- ятия	Номинация, по которой проведено мероприя- тие	Дата про- веде- ния	Краткое содержание акции	Список благополуча- телей	Партнеры	Сумма, выделенная на проведение мероприя- тия

     19. Контактное лицо ________________________________________________

     Примечание. К анкете могут быть приложены фото- или видеоматериалы о

проведении участником основных социальных и  благотворительных  программ,

мероприятий.