Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

к Закону Челябинской области

от 29 июня 2006 г. N 36-ЗО

                              Подписной лист

     Выборы депутатов____________________________________________________

       (наименование представительного органа муниципального образования)

                        "__" ________________ года

                           (дата голосования)

(Список кандидатов по единому избирательному округу заверен избирательной

   комиссией муниципального образования "__" ___________________ года)

                                         (дата заверения списка)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты ________________________________________________________________

       (наименование представительного органа муниципального образования)

от избирательного объединения __________________________________________,

                               (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся:

     1._________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

родившийся _____________________, работающий ___________________________,

              (дата рождения)

проживающий_____________________________________________________________.

     2._________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

родившийся _____________________, работающий ___________________________,

              (дата рождения)

проживающий_____________________________________________________________.

     3._________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

родившийся _____________________, работающий ___________________________,

              (дата рождения)

проживающий_____________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

_________________________________________________________________________

кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего

_________________________________________________________________________

                    сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения__________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись, и дата ее внесения)

     Примечания (в изготавливаемом подписном листе  текст  примечаний  не

указывается).

     В  случае  наличия  у  кандидата,  данные  которого  указываются   в

подписном листе, неснятой и  непогашенной  судимости  в  подписном  листе

указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи  (статей)

Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании  которой  (которых)

был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,

принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР

и союзных республик, статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,

если кандидат был осужден в соответствии  с  указанными  законодательными

актами  за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим   Уголовным

кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

     В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации

гражданства иностранного государства это указывается в подписном листе  с

указанием наименования соответствующего иностранного государства.

     Если кандидат является депутатом и осуществляет свои  полномочия  на

непостоянной основе, в подписном листе указываются  сведения  об  этом  с

указанием наименования представительного органа.

     По  желанию  кандидата   в   подписном   листе   указываются   также

принадлежность к общественному объединению, если  о  членстве  в  нем  он

указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с  частью  2

статьи  19  настоящего  Закона,  и  его  статус   в   этом   общественном

объединении.