Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременной
денежной выплаты супругам-юбилярам,
отмечающим 50, 55, 60, 65, 70, 75 и т.д.
лет совместной жизни"

                    Начальнику Управления социальной защиты населения

                    администрации города Трехгорного

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    Адрес регистрации по месту жительства: г. Трехгорный,

                    ул. ______________________________ д. _____ кв. _____

                    телефон _____________________________________________

                    адрес электронной почты _____________________________

                    паспорт _____________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    ИНН _________________________________________________

                    СНИЛС _______________________________________________

                                Заявление

     Прошу     предоставить     единовременную      денежную      выплату

супругам-юбилярам, отмечающим _____________________ лет совместной жизни,

предусмотренную подпунктом _______ Городской целевой программы социальной

поддержки населения города Трехгорного на _________ год.

     К заявлению о назначении единовременной  денежной  выплаты  прилагаю

(нужное отметить):

     1) паспорта заявителя и супруга (супруги);

     2) свидетельство о заключении брака;

     3) свидетельство о постановке заявителя на учет в налоговом органе;

     4) страховое свидетельство государственного пенсионного  страхования

заявителя.

     Денежные средства прошу перечислить _______________________________.

"___"_______________ 20____ г.                                    подпись

Документы принял ________________________________________________________

                                    (должность)

Подпись ___________(____________________) Дата ___________ рег. N _______