Приложение 9. Акт сверки расчетов по оплате амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной МО, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования

Приложение 9
к Положению об оплате
амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи по
подушевому нормативу
финансирования в сфере
обязательного страхования
Челябинской области

                   Акт N_______ от ___________________

сверки расчетов по оплате амбулаторно-поликлинической медицинской помощи,

 оказанной МО, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования

                   по состоянию на______________________

_________________________________       _________________________________

        (наименование МО)                       (наименование СМО)

N п/п	Наименование показателя	по данным МО	по данным СМО
1	Задолженность МО на начало отчетного периода
2	Сумма по подушевому нормативу финансирования МО-Фондодержателя, в том числе:
2.1	в части основных затрат
2.2	в части затрат, необходимых для обеспечения деятельности МО в целом, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи
3	Сумма средств, удержанная с МО-Фоднодержателя за полученные внешние медицинские услуги
4	Сумма средств, удержанная по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе:
4.1	в части основных затрат
4.2	в части затрат, необходимых для обеспечения деятельности МО в целом, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи
5	ФСС
6	Сумма средств за оказанные МО внешние медицинские услуги
7	Перечисленная сумма средств, в том числе:
7.1	в части основных затрат (стр.2.1 - стр.1 - стр.3 - стр. 4.1 - стр.5 + стр. 6)
7.2	в части затрат, необходимых для обеспечения деятельности МО в целом, но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (стр.2.2 - стр. 4.2)

Руководитель МО___________________  Руководитель СМО_____________________

Главный бухгалтер МО______________  Главный бухгалтер МО_________________