Приложение 7. Расчетная ведомость на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования

Приложение 7
к Положению об оплате
амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи по
подушевому нормативу
финансирования в сфере
обязательного страхования
Челябинской области

                          Расчетная ведомость

   на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной

   медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу

                            финансирования

     за период с_____________________по____________________________

     Наименование медицинской организации____________________________

Раздел I

Наименование СМО	Численность прикрепленных лиц, чел.	Тариф на основе дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-Фондодерж., руб.	Тариф на основе подуш. норм. финансир. МО-Фондодерж. в части затрат, необх. для обесп. деятельн. МО в целом, но не потребл. непоср. в процессе оказ. мед. помощи, руб.	Объем финансовых средств
				в части основных затрат, руб. (гр.2 *гр.3)	в части затрат, необх. для обесп. деятельн. МО в целом, но не потребл. непоср. в процессе оказ. мед. помощи, руб. (гр.2 *гр.4)	всего, руб. (гр. 5 + гр. 6)
1	2	3	4	5	6	7
МО - Фондодержатель
СМО 1
СМО 2
__.
СМО N
Итого по всем СМО

Раздел II

Наименование страховой компании

Специалисты

В поликлинике

На дому

Всего, руб. (гр. 5 + гр. 8 + гр. 11+ гр. 14)

Кол-во посещений (с леч.-диагн. цел.)

Тариф стоимости 1 посещения (с леч.-диагн. цел.), руб.

Сумма, руб.

Кол-во посещений (с цел. проф. осмотра)

Тариф стоимости 1 посещения (с цел. проф. осмотра), руб.

Сумма, руб.

Кол-во посещений (с леч.-диагн. цел.)

Тариф стоимости 1 посещения (с леч.-диагн. цел.), руб.

Сумма, руб.

Кол-во посещений (с цел. проф. осмотра)

Тариф стоимости 1 посещения (с цел. проф. осмотра), руб.

Сумма, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

МО- Исполнитель

1. СМО

Терапевт участковый

Оториноларинголог

______.

Итого по специалистам

2. СМО

Терапевт участковый

Оториноларинголог

______.

Итого по специалистам

Итого по всем СМО (по специалистам)

Раздел III (I+II)

Наименование СМО	Общий объем финансовых средств
	в части основных затрат, руб.	в части затрат, необх. для обесп. деятельн. МО в целом, но не потребл. непоср. в процессе оказ. мед. помощи, руб.	всего, руб. (гр. 2 + гр. 3)
1	2	3	4
Всего по СМО 1
Всего по СМО 2
__________
Всего по всем СМО

Руководитель медицинской организации_____________________________________

Главный экономист медицинской организации________________________________