Приложение 14. Положение об оплате скорой медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области

Приложение 14
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области
от 22 января 2013 г. N 40-ОМС

Положение
об оплате скорой медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области

1. Общие положения

1.1. Настоящее положение об оплате скорой медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области на основе подушевого норматива финансирования (далее именуется - Положение) разработано в соответствии со следующими документами:

Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее именуется - Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ);

Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N 1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов";

Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";

Приказом Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" (далее именуется - Приказ Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 N 179);

Приказом Минздравсоцразвития России от 11.06.2010 N 445н "Об утверждении требований к комплектации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения укладки выездной бригады скорой медицинской помощи" (далее именуется - Приказ Минздравсоцразвития России от 11.06.2010 N 445н);

Приказом Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 N 942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи" (далее именуется - Приказ Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 N 942);

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";

Методическими рекомендациями по скорой медицинской помощи в соответствии с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 26.09.2012 N 14-0/10/2-2564 и N 7155/30 соответственно;

Постановлением Правительства Челябинской области "О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи на 2013 и на плановый период 2014 и 2015 годов"

и иными нормативно-правовыми документами.

1.2. Настоящее Положение разработано в целях:

сохранения уровня финансового обеспечения скорой медицинской помощи, достигнутого в рамках бюджетных ассигнований;

увеличения доли финансирования здравоохранения через сферу обязательного медицинского страхования (далее именуется - ОМС) в общем объеме финансирования медицинской помощи;

рационального использования ресурсов медицинских организаций и контроля за их потреблением;

повышения ответственности руководителей медицинских организаций за результаты своей деятельности;

возможности прогнозирования общего объема финансирования медицинской помощи.

Настоящее Положение устанавливает особенности оплаты скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе, оказываемой застрахованным гражданам по обязательному медицинскому страхованию медицинскими организациями Челябинской области, участвующими в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи, в части территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее именуется - Территориальная программа ОМС), по тарифам на основе подушевого норматива финансирования на обслуживаемое застрахованное население согласно приложению 82 к Тарифному соглашению, в соответствии с перечнем медицинских организаций согласно приложению 1 к настоящему Положению.

1.4. Расчеты за скорую медицинскую помощь, оказываемую застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам, утвержденным настоящим Тарифным соглашением, за выполненный вызов.

1.5. Финансирование станций (подстанций) скорой медицинской помощи, отделений скорой медицинской помощи в составе медицинской организации осуществляется в рамках территориальной программы ОМС и в пределах сумм финансового обеспечения объемов скорой медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, согласно приложению 2 к настоящему Положению.

Финансовое обеспечение станций (подстанций) скорой медицинской помощи и отделений скорой медицинской помощи включает в себя, в том числе стоимость скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, проживающим вне территории обслуживания станции (подстанции, отделений) скорой медицинской помощи по Челябинской области, за исключением объемов скорой медицинской помощи, указанных в п.1.4. настоящего Положения.

1.6. Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи, оказанной незастрахованным гражданам, обеспечение специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи является расходным обязательством бюджета Челябинской области, для медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, является расходным обязательством Федерального бюджета.

1.7. При проведении массовых мероприятий (спортивных, культурных и других) оплата дежурств бригад скорой медицинской помощи осуществляется за счет средств, предусмотренных на организацию указанных мероприятий.

2. Основные понятия и термины, используемые в настоящем Положении

2.1 Станция (подстанция) скорой медицинской помощи, отделение скорой медицинской помощи в составе медицинской организации - медицинская организация, оказывающая скорую медицинскую помощь в соответствии с имеющейся лицензией как заболевшим и пострадавшим вне медицинской организации, так и при транспортировке в медицинскую организацию при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности, при родах и других состояниях и заболеваниях в рамках базовой программы ОМС обслуживаемому населению, застрахованному по ОМС.

2.2. Выездная бригада скорой медицинской помощи - основная функциональная единица станции (подстанции), отделения скорой медицинской помощи.

2.3 Обслуживаемое лицо - лицо, проживающее на территории обслуживания станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи и застрахованное по ОМС в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ, информация о котором содержится в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

2.4 Подушевой норматив финансирования - размер финансовых средств (в рублях), предназначенных для оплаты скорой медицинской помощи в расчете на одно обслуживаемое лицо и учитывающих различия в укомплектованности лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения согласно составу медицинской укладки выездной бригады скорой медицинской помощи, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 11.06.2010 N 445н, и различия в составе выездной бригады скорой медицинской помощи, рассчитанных в пределах сумм финансового обеспечения объемов скорой медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке Территориальной программы ОМС.

3. Порядок определения тарифа на основе подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи

Тариф на основе подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи () устанавливается в соответствии с формулой 1:

(1),

где:

- финансовое обеспечение объемов скорой медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, j станции (подстанции) скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи с учетом средств при переходе на преимущественно одноканальное финансирование в сфере ОМС Челябинской области;

- обслуживаемое застрахованное население на территории обслуживания j станции (подстанции) скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи по всем страховым медицинским организациям (далее именуются - СМО) по состоянию на 15.12.2012;

М - количество месяцев в расчетном периоде.

Расчет финансовых средств j станции (подстанции) скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи (Vj) производится ежемесячно СМО по формуле 2:

(2),

где:

- тариф на основе подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой j станцией (подстанцией) скорой медицинской помощи на одно обслуживаемое лицо на ее территории обслуживания;

- обслуживаемое население на территории обслуживания j станции (подстанции) скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи по i страховой медицинской организации.

4. Порядок оплаты скорой медицинской помощи на основе подушевого принципа финансирования

4.1. Скорая медицинская помощь оказывается при наличии у медицинской организации лицензии на ее осуществление, а также в соответствии с порядком ее оказания, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 N 179.

4.2. Станции (подстанции) скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи в своей работе руководствуются основными учетными медицинскими документами, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 N 942.

4.3. Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе по тарифам на основе подушевого норматива финансирования на обслуживаемое население является переходной формой оплаты скорой медицинской помощи от бюджетно-сметного финансирования к финансированию за оказанную медицинскую помощь.

4.4. Размер тарифа на основе подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи рассчитывается 1 раз в год и утверждается Тарифным соглашением. В течение года размер тарифа на основе подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи может корректироваться.

Ежемесячно в течение 5 рабочих дней отчетного месяца для расчета финансового обеспечения скорой медицинской помощи информация по численности обслуживаемых лиц по состоянию на 1 число отчетного месяца доводится Челябинским областным фондом обязательного медицинского страхования в программе "Фомс-Клиент" (Медис-Транспорт) до сведения СМО, станций (подстанций) скорой медицинской помощи и отделений скорой медицинской помощи.

В случае превышения (занижения) в течение года нарастающим итогом фактически перечисленных СМО финансовых средств над суммами финансового обеспечения объемов скорой медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, равномерно распределенных на аналогичный период, вводится поправочный коэффициент (КПj), рассчитанный в соответствии с формулой 3:

(3),

где k - месяцы оплаты скорой медицинской помощи.

В таком случае тариф на основе подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи устанавливается в соответствии с формулой 4:

(4).

В соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее именуется - Договор) и порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС Челябинской области медицинские организации, оказывающие скорую медицинскую помощь, ведут персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной обслуживаемым лицам в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ, представляют страховым медицинским организациям в установленные Договором сроки:

заявку на авансирование медицинской помощи;

реестр счетов и счет на оплату скорой медицинской помощи в соответствии с приложением 3 к настоящему Положению.

4.6 Медицинские организации на основании данных персонифицированного учета ежемесячно, в разрезе СМО, формируют "Расчетную ведомость на оплату скорой медицинской помощи" в соответствии с приложением 4 к настоящему Положению.

4.7 Медицинские организации, оказывающие скорую медицинскую помощь, предоставляют отчетность об использовании средств ОМС, об оказанной обслуживаемому лицу медицинской помощи и иную отчетность в порядке, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и законодательством Российской Федерации.

4.8 СМО производят оплату за скорую медицинскую помощь в пределах сумм финансового обеспечения объемов скорой медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, с учетом требований Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 .

4.9 При оказании скорой медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами Челябинской области, медицинские организации предъявляют в ЧОФОМС реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, по форме, утвержденной Порядком организации проведения межтерриториальных расчетов в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области и в соответствии с Договором на оказание и оплату медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами Челябинской области.

При этом сумма по счету за оказанную скорую помощь формируется исходя из числа выполненных вызовов по тарифам в соответствии с приложение 83 к Тарифному соглашению.

4.10 Медицинские организации, оказывающие скорую медицинскую помощь, расходуют средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с Территориальной программой ОМС и в соответствии со Среднеобластной структурой финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (приложение 17 к Тарифному соглашению).

4.11 Контроль за использованием средств СМО и медицинскими организациями, оказывающими скорую медицинскую помощь, осуществляет ЧОФОМС, в том числе путем проведения ревизий и проверок.