Приложение 3. Направление на исследование методом ПЦР

Приложение 3
к Положению об оплате медицинских
услуг за иммунологические и
бактериологические исследования,
оказанных МБУЗ Диагностический
центр г.Челябинска

                                                                   Лист 1

                Направление на исследование методом ПЦР

                МБУЗ Диагностический центр г.Челябинска

ул.Сталелитейная, 59 тел.773-17-38   ул.Артиллерийская, 93А тел.772-84-83

                                     (гепатиты)

       Направление в лабораторию МБУЗ ДЦ для исследования метом ПЦР

_________________________________________________________________________

1 Форма оплаты (отметить)_________Бюджет_________ФОМС____________________

2 Номер страхового полиса ОМС____________________________________________

3 Наименование СМО_______________________________________________________

4 Адрес по полису________________________________________________________

5 Ф.И.О. пациента полностью______________________________________________

6 Пол 1 - муж.; 2 - жен._________________7 Дата рождения_________________

8 Наименование ЛПУ, отделения, направившего пациента

_________________________________________________________________________

9 Диагноз________________________________________________________________

10 Цель обследования_____________________________________________________

11 Материал______________________________________________________________

12 Дата и время забора материала_________________________________________

13 Дата доставки_________________________________________________________

14 Вид оказываемой мед.помощи: 0-поликлиника, 1-КС, 2-дневной  /--------\

стационар при КС, 3-дневной стационар при поликлинике.         \--------/

Врач, направивший больного__________________     ________________________

  /личная печать врача/         подпись            расшифровка

Обязательно отметить исследования
1	Определение ДНК хламидии трахоматис	22	Определение ДНК Аtopobium vaginae
2	Опред-е ДНК уреаплазмы уреал+парвум	23	Опр-еДНКменингококка,пневмококка,инфлюенцы
3	Определение ДНК mycoplasma hominis	24	Определение ДНК микоплазмы пневмония
4	Определение ДНК mycoplasma genitalium	25	Определение ДНК хламидия пневмония
5	Определение ДНК ВПГ 1,2 типов	26	Определение ДНК стрептококк spp
6	Определение цитомегаловируса	27	Опр-е ДНК ротавирус ген. А (по эпидпок.)
7	Определение ДНК ВПЧ 16,18	28	Опр-е ДНК норавирус ген. 2 (по эпидпок.)
8	Определение ДНК кандида альбиканс	29	Опр-е ДНК астровирус (по эпидпок.)
9	Определение ДНК гарднерелла	30	Опр-е ДНК аденовирус ген. F (по эпидпок.)
10	Определение ДНК трихомонады	31	Опр-е ДНК шиг.,сальм.,кампилобак. (по эпидп.)
11	Определение ДНК токсоплазмы	32	Опр-е РНКвируса геп.С генотипом 1а, 1в, 2, 3ав
12	Определение ДНК дифтерии	33	Определение ДНК ВПЧ 31,35,33,52,58,39,45,59
13	Определение ДНК коклюш	34	Определение ДНК энтеровирусов
14	Определение ДНК гонорея	35	Определение ДНК эшерихиозов (5 групп)
15	Опред-е ДНК листерия моноцитогенес	36	Определение ДНК парвовируса В19
16	Определение ДНК вируса краснухи	37	Определение ДНК HCV (качественный анализ)
17	Опред-е ДНК вируса варицелла зостер	38	Определение ДНК HВV (качественный анализ)
18	Определение ДНК вируса Эпштейн-Барра	39	Определение ДНК HCV (количествен. анализ)
19	Опр-е ДНК вируса клещевог энцефалита	40	Определение ДНК HВV ((количествен. анализ)
20	Определение ДНК боррелии бургдорфери	41	другие
21	Определение ДНК Str. pyogenes.	42	другие

Приложение 3
к Положению об оплате медицинских
услуг за иммунологические и
бактериологические исследования,
оказанных МБУЗ Диагностический
центр г.Челябинска

                                                                   Лист 2

                  Направление на исследование методом ИФА

                  МБУЗ Диагностический центр г.Челябинска

ул.Артиллерийская, 93А                                      тел.772-84-83

                   Направление в КД-лабораторию МБУЗ ДЦ

_________________________________________________________________________

для проведения исследования сыворотки крови:_____________________________

_________________________________________________________________________

1 Форма оплаты (отметить)______________Бюджет___________ФОМС_____________

2 Номер страхового полиса ОМС____________________________________________

3 Наименование СМО_______________________________________________________

4 Адрес по полису________________________________________________________

5 Ф.И.О. пациента полностью______________________________________________

6 Пол 1 - муж.; 2 - жен._________________________________________________

7 Дата рождения__________________________________________________________

8 Наименование ЛПУ, отделения, направившего пациента_____________________

9 Диагноз________________________________________________________________

10 Цель обследования_____________________________________________________

11 Код___________________________________________________________________

12 Дата и время забора материала_________________________________________

13 Дата доставки_________________________________________________________

14 Вид оказываемой мед.помощи: 0-поликлиника, 1-КС, 2-дневной  /--------\

стационар при КС, 3-дневной стационар при поликлинике.         \--------/

Врач, направивший больного_______________      __________________________

  /личная печать врача/       подпись                  расшифровка

                                Результат

Приложение 3
к Положению об оплате медицинских
услуг за иммунологические и
бактериологические исследования,
оказанных МБУЗ Диагностический
центр г.Челябинска

             Направление на бактериологические исследования

                МБУЗ Диагностический центр г.Челябинска

ул.Сталелитейная, 59                             тел.773-17-38; 773-17-47

                Направление в БАК-лабораторию МБУЗ ДЦ

_________________________________________________________________________

для проведения исследования:

_________________________________________________________________________

1 Форма оплаты (отметить)___________Бюджет___________ФОМС________________

2 Номер страхового полиса ОМС____________________________________________

3 Наименование СМО_______________________________________________________

4 Адрес по полису________________________________________________________

5 Ф.И.О. пациента полностью______________________________________________

6 Пол 1 - муж.; 2 - жен._________________________________________________

7 Дата рождения__________________________________________________________

8 Наименование ЛПУ, отделения, направившего пациента

_________________________________________________________________________

9 Диагноз________________________________________________________________

10 Цель обследования_____________________________________________________

11 Материал______________________________________________________________

12 Дата и время забора материала_________________________________________

13 Дата доставки_________________________________________________________

14 Вид оказываемой мед.помощи: 0-поликлиника, 1-КС, 2-дневной  /--------\

стационар при КС, 3-дневной стационар при поликлинике.         \--------/

Врач, направивший больного________________     __________________________

  /личная печать врача/        подпись                расшифровка