Приложение 4. Расчетная ведомость на оплату скорой медицинской помощи

Приложение 4
к Положению об оплате скорой
медицинской помощи на основе
подушевого норматива
финансирования в сфере
обязательного медицинского
страхования Челябинской области

                           Расчетная ведомость

                   на оплату скорой медицинской помощи

         за период с_____________________по_____________________

Наименование медицинской организации_____________________________________

Наименование СМО	Численность обслуживаемого населения, чел.	Подушевой норматив финансирования, руб.	Сумма подушевого финансирования, руб. (гр.2 * гр.3)
1	2	3	4
По подушевому финансированию
СМО 1
СМО 2
__.
СМО N
Итого по всем СМО

В том числе по объемам оказанной скорой медицинской помощи:

Наименование СМО	Количество вызовов выездных бригад СМП
	Итого по всем выездным бригадам СМП (3+4+5)	Врачебная выездная бригада СМП	Фельдшерская выездная бригада СМП	Специализ. выездная бригада СМП, итого	В том числе
					Кардиол.	Реанимац.	Невролог.
1	2	3	4	5	6	7	8
СМО 1
СМО 2
__.
СМО N
Итого по всем СМО

Руководитель медицинской организации_____________________________________

Экономист медицинской организации________________________________________