Приложение 4. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией

Приложение 4
к Положению об оплате
стационарной медицинской
помощи в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области

                       Расчетная ведомость

  на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями

медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией

   за период с__________________________ по___________________________

Наименование медицинской организации_____________________________________

Наим-е страховой компании

Профиль отделений (коек)

Кол-во законч. случаев леч-я (на основе среднепр. ст-ти пролеч. больн.)

Тариф по законченному случаю лечения (на основе среднепр. ст-ти пролеч. больн.)

Сумма, руб.

Кол-во случаев с прерв. курсом лечения (на основе среднепр. ст-ти пролеч. больн.)

Тариф по законченному случаю лечения (на основе среднепр. ст-ти пролеч. больн.) (40%)

Сумма, руб.

Кол-во случаев лечения с краткоср. госпитализ. (на основе среднепр. ст-ти пролеч. больн.)

в части основных затрат, руб.

в части затрат, необх. для обеспеч. деят. мед. орг. в целом, но не потр.в процессе оказ. мед. пом., руб.

в части основных затрат, руб. (гр. 3 х гр. 4)

в части в части затрат, необх. для обеспеч. деят-ти мед. орг. в целом, но не потр.в процессе оказания мед. пом., руб. (гр. 3 х гр. 5)

в части основных затрат, руб.

в части затрат, необх. для обеспеч. деят-ти мед. орг. в целом, но не потр.в процессе оказания мед. пом., руб.

в части основных затрат, руб. (гр. 8 х гр. 9)

в части затрат, необх. для обеспеч. деят-ти мед. орг. в целом, но не потр.в процессе оказания мед. пом., руб. (гр. 8 х гр. 10)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1. СМО

Круглосуточный стационар

ИТОГО:

Реанимации и интенсивной терапии

ИТОГО:

Дневной стационар

ИТОГО:

Всего по СМО:

2. СМО

___.

Итого по всем СМО

Круглосу-точный стационар всего:

Реанимации и интенсивной терапии всего:

Дневной стационар всего:

Всего по всем СМО:

Всего по учреждению

Круглосуточный стационар

ИТОГО:

Реанимации и интенсивной терапии

ИТОГО:

Дневной стационар

ИТОГО:

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы

Наим-е страховой компании

Профиль отделений (коек)

Кол-во законч. случаев леч-я (на основе среднепр. ст-ти пролеч. больн.)

Кол-во случаев лечения с краткоср. госпитализ. (на основе среднепр. ст-ти пролеч. больн.)

Тариф по законченному случаю лечения (на основе среднепр. ст-ти пролеч. больн.) (10%, 40%)

Сумма, руб.

Средний тариф по законч. случаю лечения (на основе среднепр. ст-ти пролеч. больн.)

Кол-во койко-дней по уходу

Тариф койко-дня по уходу, руб.

Сумма, руб. (гр. 19 хгр. 20)

Всего, руб.

в части основных затрат, руб.

в части затрат, необх. для обеспеч. деят-ти мед. орг. в целом, но не потр.в процессе оказания мед. пом., руб.

в части основных затрат, руб. (гр. 13 х гр. 14)

в части затрат, необх. для обеспеч. деят-ти мед. орг. в целом, но не потр. в процессе оказания мед. пом., руб. (гр. 13 х гр. 15)

по законч. случаю лечения (на основе среднепр. ст-ти пролеч. больн.) (гр. 6 + гр.11 + гр.16 + гр.21)

в части в части затрат, необх. для обеспеч. деят-ти мед. орг. в целом, но не потр.в процессе оказания мед. пом., руб. (гр.7+ гр.12 + гр. 17)

итого (гр. 22+ гр.23)

1

2

3

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

1. СМО

Круглосуточный стационар

ИТОГО:

Реанимации и интенсивной терапии

ИТОГО:

Дневной стационар

ИТОГО:

Всего по СМО:

2. СМО

___.

Итого по всем СМО

Круглосу-точный стационар всего:

Реанимации и интенсивной терапии всего:

Дневной стационар всего:

Всего по всем СМО:

Всего по учреждению

Круглосуточный стационар

ИТОГО:

Реанимации и интенсивной терапии

ИТОГО:

Дневной стационар

ИТОГО:

Руководитель медицинской организации____________________

Главный экономист_______________________________________