Приложение 2. Расчетная ведомость по оплате стоматологической медицинской помощи застрахованным гражданам

Приложение 2
к Положению об оплате
стоматологической медицинской
помощи в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области

                         Расчетная ведомость

 по оплате стоматологической медицинской помощи застрахованным гражданам

      за период с______________________по___________________________

Наименование МО__________________________________________________________

Наименование страховой компании	Специалисты	В поликлинике
		Кол-во посещений	Кол-во УЕТ	Тариф стоимости одной УЕТ, руб.		Сумма, руб.
				в части основных затрат	в части затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемых в процессе оказания медицинской помощи	в части основных затрат (гр. 4 х гр. 5)	в части затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (гр. 4 х гр. 6)	Всего (гр. 7 + гр. 8)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1. СМО	Итого по СМО (стоматологические услуги)
2. СМО	Итого по СМО (стоматологические услуги)
Итого по всем СМО
По гражданам, временно не имеющим страхового медицинского полиса	Итого по гражданам, временно не имеющим страхового медицинского полиса СМО (стоматологические услуги):
ИТОГО по стоматологии

Руководитель медицинской организации____________________________

Главный экономист_______________________________________________