Приложение 3. Счетна оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО

Приложение 3
к Положению о порядке
медицинской помощи в
амбулаторно-поликлинических
организациях в сфере обязательного
страхования Челябинской области

                                Счет

         на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических

        подразделений медицинской организации, финансируемой СМО

_________________________________________________________________________

                       (наименование территории)

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

за период с__________________________по__________________________________

Наименование страховой

медицинской организации__________________________________________________

Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты медицинских услуг по

расчетной ведомости:

- в части основных затрат:

амбулаторно-поликлиническая помощь_______________________________________

дневной стационар и стационар на дому____________________________________

медицинская помощь с использованием

вспомогательных репродуктивных технологий

(экстракорпоральное оплодотворение)______________________________________

стоматологическая помощь_________________________________________________

рентгенохирургические методы диагностики и лечения_______________________

за лечебно-диагностические исследования,

проведенные на КТ, МРТ___________________________________________________

за ультразвуковые обследования, проводимые

межрайонными отделениями пренатальной диагностики________________________

за исследования в отделениях (лабораториях)

радионуклидной диагностики_______________________________________________

за диализную помощь______________________________________________________

- в части затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской

организации в целом, но не потребляемых в процессе оказания медицинской

помощи (медицинской услуги):

амбулаторно-поликлиническая помощь_______________________________________

дневной стационар и стационар на дому____________________________________

медицинская помощь с использованием

вспомогательных репродуктивных технологий

(экстракорпоральное оплодотворение)______________________________________

стоматологическая помощь_________________________________________________

рентгенохирургические методы диагностики и лечения_______________________

за лечебно-диагностические исследования,

проведенные на КТ, МРТ___________________________________________________

за ультразвуковые обследования, проводимые

межрайонными отделениями пренатальной диагностики________________________

за диализную помощь______________________________________________________

Итого по амбулаторно-поликлинической помощи, в рублях____________________

Руководитель медицинской организации____________ ________________________

                                      (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер_________________   ____________________________________

                     (подпись)              (расшифровка подписи)

Принято к оплате, в рублях_______________________________________________

Руководитель страховой

медицинской организации_____________   __________________________________

                         (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер_________________   ____________________________________

                     (подпись)                (расшифровка подписи)

Основание:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N_________________

от__________________________

Лицензия N____________срок действия с_________________по_________________