Приложение 8. Счет на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому принципу финансирования

Приложение 8
к Положению об оплате
амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи по
подушевому нормативу
финансирования в сфере
обязательного страхования
Челябинской области

                                   Счет

   на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной

   медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому принципу

                              финансирования

_________________________________________________________________________

                      (наименование территории)

_________________________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

за период с____________________________по________________________________

Наименование страховой

медицинской организации__________________________________________________

Расчетный объем финансирования МО - Фондодержателя_______________________

Сумма средств за оказанные внешние медицинские услуги____________________

Итого по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в рублях________

Руководитель

медицинской организации_______________   ________________________________

                          (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер_____________________   ________________________________

                       (подпись)              (расшифровка подписи)

Принято к оплате, в рублях_______________________________________________

Удержанная   сумма   средств   за  оказанные   внешние   медицинские  МО-

Исполнителями не прикрепленным лицам_____________________________________

Итого к оплате, в рублях_________________________________________________

Руководитель страховой

медицинской организации______________    ________________________________

                         (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер____________________    ________________________________

                       (подпись)               (расшифровка подписи)

Основание:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N_________________

от_________________

Лицензия N_____________срок действия с_______________ по_________________