Приложение 5. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО

Приложение 5
к Положению об оплате
стационарной медицинской
помощи в сфере обязательного
медицинского страхования
Челябинской области

                                 Счет

  на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями

              медицинской организации, финансируемой СМО

_________________________________________________________________________

                       (наименование территории)

_________________________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

за период с____________________________по________________________________

Наименование страховой

медицинской организации__________________________________________________

Сумма  финансовых  средств,  необходимых  для оплаты медицинских услуг по

расчетной ведомости:

-в части основных затрат:

круглосуточный стационар_________________________________________________

стационар дневного пребывания____________________________________________

за рентгенхирургические методы диагностики и лечения_____________________

за лечебно-диагностические исследования,

проведенные на КТ, МРТ___________________________________________________

за ультразвуковые обследования, проводимые

межрайонными отделениями пренатальной диагностики________________________

за исследования в отделениях (лабораториях)

радионуклидной диагностики_______________________________________________

за диализную помощь______________________________________________________

-в  части  в  части  затрат,  необходимых  для  обеспечения  деятельности

медицинской организации в целом, но не потребляемых в процессе оказания

медицинской помощи:

круглосуточный стационар_________________________________________________

стационар дневного пребывания____________________________________________

за рентгенхирургические методы диагностики и лечения_____________________

за лечебно-диагностические исследования,

проведенные на КТ, МРТ___________________________________________________

за ультразвуковые обследования, проводимые

межрайонными отделениями пренатальной диагностики________________________

за исследования в отделениях (лабораториях)

радионуклидной диагностики_______________________________________________

за диализную помощь______________________________________________________

Итого по стационарной помощи, в рублях___________________________________

Руководитель

медицинской организации__________________   _____________________________

                           (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер_______________________    _____________________________

                       (подпись)                (расшифровка подписи)

Принято к оплате, в рублях_______________________________________________

Руководитель страховой

медицинской организации_________________    _____________________________

                           (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер_______________________    _____________________________

                       (подпись)                (расшифровка подписи)

Основание:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N_________________

от___________________

Лицензии N______________срок действия с__________________по______________