Приложение 2. Направление на исследования, проводимые на рентгеновском (шаговом, спиральном и мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах

Приложение 2
к Положению об оплате медицинских
услуг за исследования, проведенные
на рентгеновском (шаговом, спиральном
и мультиспиральном) компьютерном и
магнитно-резонансном томографах

штамп медицинской организации

                               Направление

    на исследования, проводимые на рентгеновском (шаговом, спиральном

   и мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах

                           (нужное подчеркнуть)

1 Номер страхового полиса ОМС____________________________________________

2 Наименование СМО_______________________________________________________

3 Адрес по полису________________________________________________________

4 Ф.И.О. пациента________________________________________________________

5 Пол 1 - муж.; 2 - жен._________________________________________________

6 Дата рождения__________________________________________________________

7 Наименование мед. организации, направившего пациента___________________

8 Специалист, направивший пациента: код________Ф.И.О.____________________

9 Показания для проведения исследования__________________________________

10 Вид исследования: 1 - КТ; 2 - МСКТ; 3 - МРТ___________________________

11 Дата исследования_____________________________________________________

Врач, направивший больного___________________   _________________________

  /личная печать врача/          подпись            расшифровка подписи