Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к подпрограмме "Оказание молодым
семьям государственной поддержки
для улучшения жилищных условий"
на 2011-2015 годы

                                Главе Златоустовского городского округа

                                _________________________________________

                                от______________________________________,

                                зарегистрированного по адресу:__________,

                                проживающего по адресу:_________________,

                                паспорт__________________________________

                                        (серия, номер, кем, когда выдан)

                                контактные телефоны:_____________________

                                Заявление

     Прошу включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение  жильем

молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы

молодую семью в составе:

супруг__________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия________ N_____________, выданный__________________________

___________________________________________ "___"_____________ ______ г.,

проживает по адресу______________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга_________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия________ N_____________, выданный__________________________

____________________________________________ "___"_____________ ______г.,

проживает по адресу:_____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети:

1)______________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                          (ненужное вычеркнуть)

серия____________ N______________, выданное(ый)__________________________

____________________________________________ "___"____________ ______ г.,

проживает по адресу______________________________________________________

_________________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                          (ненужное вычеркнуть)

серия____________ N______________, выданное(ый)__________________________

___________________________________________ "___"______________ ______г.,

проживает по адресу:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С условиями  участия  в  подпрограмме  "Обеспечение  жильем  молодых

семей" федеральной  целевой  программы  "Жилище"  на  2011  -  2015  годы

ознакомлен(ны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.  Согласен  (согласны)

на обработку и  использование  персональных  данных  в  целях  реализации

подпрограммы:

1)________________________________________  _____________  _____________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)        (дата)

2)________________________________________  _____________  _____________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)        (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)______________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)______________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)______________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___"____________ 20___г.

_______________________________  _______________  _______________________

        (должность лица,         (подпись, дата)   (расшифровка подписи)

     принявшего заявление)