Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременной
денежной выплаты на возмещение
расходов, связанных с проездом детей
и сопровождающих их лиц к месту
лечения (консультации, обследования)
и обратно"

                    Начальнику Управления социальной защиты населения

                    администрации города Трехгорного

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    Адрес регистрации по месту жительства: г. Трехгорный,

                    ул. ______________________________ д. _____ кв. _____

                    телефон _____________________________________________

                    адрес электронной почты _____________________________

                    паспорт _____________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    ИНН _________________________________________________

                    СНИЛС _______________________________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить единовременную  денежную  выплату  на  возмещение

расходов, связанных с проездом детей и  сопровождающих  их  лиц  к  месту

лечения   (консультации,   обследования)   и   обратно,   предусмотренные

подпунктом _____________ Городской целевой программы социальной поддержки

населения города Трехгорного на _______ год.

     Денежные средства прошу перечислить в ______________________________

_________________________________________________________________________

"___"______________ 20___ г.                     подпись ________________

Документы принял специалист УСЗН ________________________

Дата __________________ рег. N __________

Проверил начальник отдела УСЗН __________________________