Приложение N 4. Заявление о продлении ордера на производство земляных работ

Приложение N 4
к постановлению администрации города
от 8 февраля 2013 г. N 1522-П

       Главе города Магнитогорска

       от _______________________________________________________________

             (наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя (заказчика

                                  (застройщика) работ)

       Ф.И.О., должность действующего от имени заявителя ________________

       __________________________________________________________________

       документ, удостоверяющий личность ________________________________

                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)

       документ, подтверждающий полномочия действовать от имени заявителя

       __________________________________________________________________

       Почтовый адрес: __________________________________________________

       ИНН ______________________________________________________________

       ОГРН _____________________________________________________________

       контактный телефон _______________________________________________

                                Заявление

     Прошу  продлить  ордер  на  производство   земляных   работ   N   от

"___"__________ 20__ г. до "___"___________ 20__ г.

     Земляные работы не могут быть закончены в установленный срок в связи

с: ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок выполнения муниципальной услуги составляет _______ дней.

     Я, ________________________ предупрежден о возможном отказе в приеме

документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, либо  об

отказе в предоставлении муниципальной услуги.

_____________________________________   ________________ _______________

            (Ф.И.О.)                        (подпись)          (дата)