Приложение 1. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или)тяжеловесного груза по автомобильным дорогам местного значения в границах Кыштымского городского округа

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача специальных разрешений
на перевозку тяжеловесных и
(или) крупногабаритных грузов
по автомобильным дорогам местного значения"

Наименование, адрес, телефон заявителя:__________________________________

ИНН/КПП_________________________ ___________________________

                                Заявление

        на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и

  (или)тяжеловесного груза по автомобильным дорогам местного значения в

                 границах Кыштымского городского округа

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза _________________________

________________________________________________________________________,

Наименование, адрес и телефон получателя груза

_________________________________________________________________________

Маршрут движения:________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид перевозки ___________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

     1. Разовое на одну поездку на срок с ______________ по _____________

     2.  На   срок   с___________.   по   ____________.   На   количество

поездок____________

Характеристика груза:

Наименование ____________________________________________________________

Габариты, м __________________________________ вес, т ___________________

                          Параметры автопоезда:

Марка тягача __________________________ гос N____________________________

Марка прицепа  гос.N______________

Расстояние между осями, м 1. _____2._____ 3.____4. ____ 5. _____6. ______

Нагрузка на оси, т 1. _____2.___ 3._____4._______ 5. _____ 6.____7. _____

Количество осей ____ полная масса, т ______; в том числе тягача__________

порожнего прицепа ______.

Габариты автопоезда: длина, м ___ . ширина, м ____, высота ____.

Вид сопровождения __________________________ нет

Организация, должность и фамилия подавшего заявку _______________________

_________________________________________________________________________

дата подачи заявки ______________ подпись_________________________