Приложениею Представление к награждению Премией в сфере молодежной политики города Челябинска в 2013 году (для физических лиц)

Приложение
к Положению о Премии
в сфере молодежной политики
города Челябинска в 2013 году

                              Представление

   к награждению Премией в сфере молодежной политики города Челябинска

                     в 2013 году (для физических лиц)

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество _______________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место учебы/работы ___________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил

_________________________________________________________________________

6. Специальность по диплому _____________________________________________

7.   Государственные,    отраслевые    награды,    присвоенные    звания,

государственные и областные премии (дата награждения или присвоения)

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес (с индексом), телефон (домашний, рабочий)______________

9. Серия и номер паспорта, когда и  кем  выдан  (приложить  копию  первой

страницы паспорта)_______________________________________________________

10. Номер страхового свидетельства Пенсионного фонда ____________________

11. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)______________________

Биографические данные, данные о трудовой  деятельности,  учебе  кандидата

соответствуют документам, удостоверяющим  личность,  записям  в  трудовой

книжке, документам об образовании.

Я, __________________________________________ при рассмотрении настоящего

представления даю согласие на обработку  (включая  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование)

принадлежащих  мне  персональных  данных  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись кандидата ______________________

Подпись руководителя органа, выдвинувшего кандидата _____________________

Место печати

                              Представление

   к награждению Премией в сфере молодежной политики города Челябинска

          в 2013 году (для молодежных общественных организаций)

1. Наименование организации _____________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес организации ____________________________________________________

3. Дата рождения организации ____________________________________________

4. Данные руководителя организации:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Домашний адрес (с индексом), телефон (домашний, рабочий)_________________

_________________________________________________________________________

Серия и номер  паспорта,  когда  и  кем  выдан  (приложить  копию  первой

страницы паспорта)_______________________________________________________

Номер страхового свидетельства Пенсионного фонда ________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________

Информация о деятельности в сфере молодежной политики города  Челябинска,

реализуемых проектах и программах

Подпись руководителя организации ___________________