Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации города
от 11 марта 2013 г. N 70-п

                                                                    форма

                                    Заместителю Главы Администрации

                                    города, председателю Комитета по

                                    управлению имуществом и земельным

                                    отношениям города Челябинска

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    проживающего ________________________

                                    _____________________________________

                                    (индекс, город, улица, дом, квартира)

                                    адрес электронной почты _____________

                                    контактный телефон __________________

                                Заявление

от _____________________________________________________________________,

проживающего по адресу:__________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ____________ серия ____ номер _________

кем и когда выдан документ ______________________________________________

и членов моей семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                Заявление

     Настоящим даю (даем) согласие на получение документов  и  информации

по межведомственному запросу в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных  и

муниципальных   услуг",   необходимых   для   заключения   соглашения   о

предоставлении взамен изымаемого жилого помещения в многоквартирном доме,

признанном аварийным и подлежащим сносу (реконструкции),  другого  жилого

помещения с зачетом его стоимости в выкупную цену.

                                            Личная подпись всех

                                            совершеннолетних

                                            членов семьи с расшифровкой *

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"______________ 20__ г.

* в случае если  заявитель  не  может  лично  присутствовать  при  подаче

заявления,  его  подпись  подлежит   нотариальному   удостоверению   либо

заявитель подает самостоятельное заявление, заверенное нотариусом