Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Государственного Собрания Республики  Мордовия  от  избирательного  блока

"Апельсин" по Синему избирательному округу N 19 Федорова Ивана Петровича,

члена общественного объединения "Слива" (не является членом  общественных

объединений, входящих в избирательный  блок  "Абрикос"),  родившегося  15

июля 1962 года, работающего механиком КСП  "Заря",  проживающего  в  селе

Ивановка Кочкуровского района.

N п/п

Фамилия, имя, отчество

год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю:--------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------

  (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

------------------------------------------------------------------------

  паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный представитель избирательного блока

     "Апельсин":---------------------------------(Петров А.В.)