Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

Подписной лист

     Республика Мордовия,________________________________________________

                              (наименование района, города)

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем  самовыдвижение  кандидата  на

должность Главы Республики Мордовия гражданина Российской Федерации

____________________________________________________________, родившегося

        (фамилия, имя, отчество)

___________________________________, работающего_________________________

  (дата рождения)                                 (место работы,

_________________________________________________________________________

              занимаемая должность или род занятий)

проживающего_____________________________________________________________

                     (адрес места жительства)

                Заполняется избирателем собственноручно.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                               (фамилия,имя,отчество,место

_________________________________________________________________________

  жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

-------------------------------------------------------------------------

        лица, собиравшего подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                     (Подпись и дата)